국회가 급증하는 만성질환자 의료비 관리를 위한 일차의료 활성화 방안으로 ▲가정의학과 전공의 정원 확대 ▲일차의료 수가 개발 ▲주치의 제도 도입 등을 제안해 눈길을 끈다.
국회 예산정책처는 최근 발간한 ‘2015회계연도 결산 위원회별 분석 자료’에서 보건복지부가 만성질환자의 의료비 관리를 위해 추진하는 일차의료 활성화 정책의 문제점을 지적하며, 이 같은 개선방안을 내놨다.
최근 급속한 인구고령화와 생활습관 변화로 만성질환자가 지난 2011년 이후 평균 2.5%씩 증가하고 있으며, 60세 이상 만성질환자는 전체 만성질환자 증가율의 2배 이상인 5.3%씩 증가하고 있다.
만성질환자의 진료비 규모도 급격히 증가하고 있는데, 60세 이상의 경우 2011년에서 2014년까지 연평균 8.1%씩 증가했다.
또한 만성질환자의 평소 질병관리 실태를 파악하기 위해 가장 큰 비중을 차지하는 고혈압ㆍ당뇨의 관리 상태를 분석한 결과, 유병자 중 각각 61.3%, 63.5%의 환자만 치료를 받았고, 이 중 고혈압 70.5%, 당뇨 23.1%만이 지속적으로 혈압 및 혈당을 조절하고 있는 것으로 나타났다.
예산처는 “이와 같이 증가하는 만성질환자가 평소에 질병관리를 지속적이고 효율적으로 하려면 동네 의원과 같은 일차의료기관을 방문해 질병치료와 함께 생활습관 개선 등 건강교육ㆍ상담을 받을 필요가 있다.”라고 강조했다.
그러나 현실은 고혈압ㆍ당뇨병 환자 중 병원급 이상 의료기관(외래)을 이용하고 있는 환자가 전체 환자의 24%를 차지하는 것으로 나타났다.
예산처는 “이처럼 만성질환자가 동네의원이 아닌 상급 병원을 이용할 경우 의료비 증가 요인이 됨과 동시에, 중증의 위험도가 높은 환자가 상급 병원을 적시에 이용하지 못하는 등 보건의료 자원의 비효율적 배분이 발생할 수 있다.”라고 지적했다.
만성질환자의 행태를 개선하고 급증하는 의료비를 억제하기 위해 환자가 동네 의원을 지속적으로 이용하면서 치료 뿐만 아니라 예방ㆍ관리 중심의 의료서비스를 받을 수 있는 일차의료시스템을 구축할 필요가 있다는 지적이 지속적으로 제기돼 왔다.
이에 대해 보건복지부는 지난 1996년 ‘주치의 등록제 시범사업’을 추진했으나, 의료계의 반대로 시행하지 못했다고 예산처는 설명했다.
지난 2012년부터는 만성질환자의 일차의료기관 이용을 유인하기 위해 동네의원에 등록한 고혈압ㆍ당뇨 환자에 대해 진찰료의 일부를 경감해주는 ‘의원급 만성질환관리제’를 실시했다.
또한 지난 2014년부터는 동네의원의 만성질환자가 별도의 센터(건강동행센터)를 이용해 교육ㆍ상담을 받을 수 있도록 유인하는 ‘지역사회 일차의료 시범사업’을 추진하고 있다.
2012년부터 시행한 ‘의원급 만성질환관리제’는 별도의 국비 지원 예산 없이 건강보험재정으로 운영하고 있다.
‘지역사회 일차의료 시범사업’의 경우 지난해 7억 3,000만원의 예산이 편성됐으나 일부 지방자치단체의 지방비 미확보로 2억 7,800만원이 불용돼 최종 4억 5,200만원이 집행됐다.
예산처는 “복지부가 만성질환자의 의료비 관리를 위해 추진하는 의원급 만성질환관리제, 지역사회 일차의료 시범사업 등의 일차의료 활성화 정책은 여러 문제점을 안고 있다.”라고 꼬집었다.
먼저 ‘의원급 만성질환관리제’는 진찰료 본인부담금 경감제도에 머무르고 있으며, 교육 및 상담을 포괄하는 일차의료서비스 기능을 수행하기에 한계가 있어 환자의 전반적인 만성질환 관리제도로 정착되지 못하고 있다는 지적이다.
실제로 지난 2014년 말까지 만성질환관리제 대상자(고혈압ㆍ당뇨병)로 추정되는 798만명 중 만성질환관리제 등록자는 162만명으로, 약 20%의 낮은 이용률을 보이고 있다.
그 주요 이유 중 하나는 65세 이상 환자의 경우 이미 진찰료 정액제(1,500원)가 적용돼 의원급 만성질환관리제의 진찰료 본인부담률 경감 혜택(30%→20%)이 필요하지 않아 동네의원에 만성질환자로 등록할 유인이 부족하기 때문이다.
또한 ‘의원급 만성질환관리제’는 건강교육ㆍ상담 등의 일차의료서비스 기능을 보완하기 위해 국민건강보험공단을 통해 ‘건강지원서비스’를 제공하고 있지만, 등록한 환자 162만명 중 26만명만이 이용하고 있어 약 16%의 낮은 이용률을 보이고 있다.
예산처는 “이와 같은 상황을 종합해보면 현재 ‘의원급 만성질환관리제’는 일부 고혈압 및 당뇨병 환자의 진찰료 본인부담금 경감제도에 머무르고 있어 건강교육ㆍ상담을 포괄하는 일차의료서비스 기능을 수행하기에 한계가 있다.”라고 지적했다.
이어 ‘지역사회 일차의료 시범사업’의 경우, 지역별로 별도의 일차의료지원센터(건강동행센터)를 설치ㆍ운영하는 구조로 인해 상당한 수준의 재정소요가 발생하게 되므로 이 사업에 적용하기에 한계가 있다고 분석했다.
복지부가 추진하는 ‘지역사회 일차의료 시범사업’은 의원급 만성질환관리제에서 미흡한 것으로 나타난 만성질환자에 대한 건강교육ㆍ상담 기능을 확대하기 위해 의사에게 교육ㆍ상담 수가를 지급해 직접 건강교육ㆍ상담을 시행할 수 있는 유인을 마련했다.
또, 별도의 일차의료지원센터(건강동행센터)도 설립해 의사가 센터에 환자의 건강교육ㆍ상담을 의뢰할 수 있으며, 환자는 센터에서 교육ㆍ상담을 받고, 센터는 그 결과를 담당의사에게 보고하도록 하는 체계를 갖췄다.
재정소요 측면에서 보면, 의사에게는 환자수를 기준으로 건강보험 재정에서 교육ㆍ상담수가(1회당 8,500원)를 지급하며 일차의료지원센터(건강동행센터)에는 1개소 당 평균 2억 6,000만원의 예산을 국가 및 지방자치단체가 지원하고 있다.
지난해 4개 지역의 실적을 보면, 의사에게 건강교육ㆍ상담 등에 대한 수가를 지급한 유인이 작용하면서 무주군을 제외한 3개 지역 의원들의 경우 직접 교육을 시행한 횟수가 센터에서 교육받은 횟수보다 더 많은 것으로 나타났다.
특히 서울 중랑구의 경우는 센터에서 교육받은 인원보다 의원이 직접 교육을 시행한 인원이 16배 이상 높은 것으로 나타났다.
이와 같은 결과를 종합해 볼 때, 의원에게 직접 교육ㆍ상담 수가를 지급할 경우 의원의 기능이 기존의 치료중심에서 예방ㆍ교육ㆍ상담 등의 포괄적인 일차의료 기능으로 확대될 수 있음을 알 수 있다는 분석이다.
반면, 일차의료지원센터의 경우 1개소 당 평균 2억 6,000만원의 예산이 투입되지만, 센터를 통해 교육ㆍ상담을 받은 환자수가 의원에 비해 낮게 나타났다.
예산처는 “따라서 복지부는 성과에 비해 상당한 규모의 재정소요가 발생하는 일차의료지원센터(건강동행센터)를 활용하는 방식을 지양하고, 동네의원을 중심으로 지역 내 보건소 등 지역사회자원을 활용하는 방안을 모색할 필요가 있다.”라고 제언했다.
이외에도 예산처는 복지부가 기존 일차의료 활성화 사업의 문제점에 대한 면밀한 검토를 토대로 일차의료의 기능을 강화하기 위한 인력수급 개선, 의사 및 환자에 대한 인센티브 제공 등 구체적인 방안을 검토할 필요가 있다고 강조했다.
예산처는 “일차의료 활성화를 위한 시범사업의 문제점을 통해 우리나라에서 일차의료가 정착하려면 보다 근본적인 제도의 변화가 필요함을 알 수 있었다.”라며, “‘의원급 만성질환관리제’ 사업은 참여도는 낮았지만, 일단 동네의원에 등록해 참여한 환자는 ‘동일 의사 외래 지속성 및 투약순응도’가 증가하는 것으로 나타나 의사와 환자를 지속적으로 연결하는 제도가 필요한 것이 확인됐다.”라고 전했다.
실제로 국민건강보험공단의 연구보고서에 따르면, ‘동네의원 만성질환 관리제도’에 참여했던 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 동일한 의사에게 외래진료가 지속된 정도가 1.6~9.7배까지 증가했고, 투약순응도는 1.1~1.3배 증가한 것으로 나타났다.
또한 참여환자 중 건보공단의 건강지원서비스에 참여한 경우는 그렇지 않는 환자에 비해 외래진료가 지속된 정도가 2.3~5.3배까지 증가했고, 투약순응도는 1.3배 증가했다.
예산처는 “이러한 연구결과에서도 알 수 있듯, 주치의가 환자를 지속적으로 관리할 경우 외래 진료 패턴이 개선되고 투약순응도가 높아짐을 알 수 있다.”라며, “‘지역사회 일차의료 시범사업’은 의사에게 별도의 수가 지급 등 인센티브를 부여할 경우 동네의원의 의사가 치료 중심에서 교육ㆍ상담까지 제공하는 일차의료 기능을 할 수 있다.”라고 강조했다.
예산처는 복지부를 향해 “일차의료 인력 확보를 위해 일차의료 관련 과목인 가정의학과 등의 전공의 정원을 증가시키고, 수련병원에 인센티브를 부여하는 등 그 수요에 대응할 수 있는 인력수급 정책을 추진할 필요가 있다.”라고 제언했다.
또한 환자가 지정된 의사에게 일정기간 지속적으로 진료를 받고, 의사가 진료와 함께 건강교육ㆍ상담 등의 예방 및 관리 행위를 지속적으로 수행할 경우 이에 대해 보상하는 일차의료 수가를 개발할 필요가 있다고 전했다.
장기적으로는 의사와 환자가 지속적인 관계를 유지하면서 만성질환을 예방ㆍ관리할 수 있도록 한국의 의료현실을 반영한 주치의 제도 등 새로운 모형의 도입을 검토할 필요가 있다고 강조했다.
예산처는 일본의 경우 고혈압, 당뇨병에 대해 생활습관병 지도관리료를 진찰료 외에 별도 지급하고 있다고 덧붙였다.