국민건강보험공단(이사장 성상철)은 국민건강보험법, 보건복지부 요양기관 현지조사 지침 등에 따라 요양기관 방문확인 업무를 수행하고 있다. 건보공단은 방문확인 업무의 투명성과 공정성을 확보하고 요양기관과의 마찰을 방지하기 위해 지난 2012년 ‘요양기관 방문확인 표준운영지침(Standard Operating Procedure, 이하 SOP)’을 마련한 바 있다. SOP 마련 이후 4년간의 요양기관 방문확인 현황과 SOP 개선 추진 상황을 살펴봤다.
▽요양기관 ‘부당’ 처리건 소폭 감소...사무장병원 의심기관은 증가
방문확인 업무는 민원제보, 요양기관 관련자 신고, 급여사후관리 등으로 요양기관이 청구ㆍ지급받은 요양급여비용 등에 대해 확인이 필요한 경우 건보공단이 요양기관을 방문해 사실관계 및 적법 여부를 확인하는 것이다.
건보공단은 방문확인을 통해 요양기관이 청구한 진료내용의 사실여부, 관련규정 준수여부, 본인부담금 적법징수 여부 등 요양기관의 요양급여 및 비용 청구가 적법ㆍ타당한지 여부를 확인하고 있다.
그러나 이 과정에서 무리한 자료제출 요구, 일방적인 요양기관 방문 등 건보공단 직원의 월권행위가 비일비재하다는 의료계의 불만이 지속되고 있다.
상황이 이렇자, 건보공단은 방문확인 업무의 투명성과 공정성을 확보하기 위해 지난 2012년 요양기관 요양급여비용 사후관리 세부요령 등을 담은 지침서인 ‘SOP’를 공개했다.
건보공단 급여관리실에 따르면, SOP 시행 이후 4년간(2012년~2015년) 6개 지역본부에서 총 4,699회의 방문확인이 진행된 것으로 나타났다.
세부 내용을 살펴보면, 연도별로는 ▲2012년 1,234회 ▲2013년 1,157회 ▲2014년 994회 ▲2015년 984회 진행된 것으로 확인됐다.
경인지역본부가 최근 4년간 총 1,205회로 방문확인을 가장 많이 수행했으며, 뒤를 이어 서울지역본부(923회), 부산지역본부(838회), 광주지역본부(731회), 대구지역본부(611회), 대전지역본부(391회) 순이었다.
건보공단은 방문확인 결과를 ‘요양기관 부당’, ‘요양기관 정당’, ‘기타’ 등으로 분류하고 있다. 기타로 분류된 건은 조사거부 등으로 인해 수사의뢰가 진행된 것으로, 주로 사무장병원 의심기관이 해당된다.
최근 4년간 진행된 4,699회의 방문확인에서 ‘요양기관 부당’으로 확인된 건은 3,236건(68.9%)이었으며, ‘요양기관 정당’은 1,072건(22.8%), ‘기타’는 61건(1.3%)으로 나타났다.
세부적으로 보면, ‘요양기관 부당’이 확인된 건은 ▲2012년 930건(75.4%) ▲2013년 887건(76.7%) ▲2014년 714건(71.8%) ▲2015년 705건(71.6%) 등으로 최근 들어 부당으로 확인된 비율이 감소 추세를 보이고 있다.
건보공단은 ‘요양기관 부당’으로 확인된 건에 대해 자체환수, 현지조사 의뢰 등의 조치를 취하고 있다.
최근 4년 ‘요양기관 정당’으로 확인된 건은 ▲2012년 298건(24.1%) ▲2013년 267건(23.1%) ▲2014년 265건(26.7%) ▲2015년 242건(24.6%) 등으로 나타났다.
건보공단의 방문확인 현황자료에서 주목할 만한 점은 ‘기타(조사거부 등에 따른 수사의뢰)’로 분류된 건이 급증하고 있다는 것이다.
실제로, 2012년과 2013년에는 각각 6건과 3건에 그쳤으나 2014년 15건을 기록한 데 이어 2015년에는 37건으로 크게 늘었다. 건보공단은 사무장병원 의심기관이 증가한 데 따른 것으로 보고 있다.
▽건보공단, 복지부 현지조사 지침 개정 후 SOP 재개정 추진
SOP는 건보공단이 현장에서 지켜야 할 사항과 절차 등을 담은 일종의 가이드라인이다.
2012년 공개한 SOP에는 ▲요양급여비용 부당여부 사전확인 ▲요양기관 방문확인 ▲요양기관 방문확인 사후관리 등 현지확인 업무와 관련된 세부내용이 포함돼 있다.
또, 2014년 4월에는 대상기관 선정기준 강화, 자료제출 및 방문확인 대상기관 선정요건 강화, 방문확인 과정 녹음ㆍ녹화 규정, 이의신청 등 권리구제 절차 등을 세분화해 개정된 SOP를 마련했다.
그러나 현재 의료계에서는 SOP 개정에도 불구하고 건보공단이 여전히 현지확인 지침을 준수하지 않고 있으며, 요양기관에 무분별한 자료제출 등을 강요하고 있다는 지적이 나오고 있다.
특히, 2014년 8월 서초경찰서 소속 경찰관, 건보공단 직원, 민간보험회사 소속 직원이 A 이비인후과 수술실에 들어가 자료를 요구하는 등 무리한 수사를 진행한 사실이 알려지면서 SOP 전반에 대대적인 개선이 필요하다는 공감대가 확산되고 있다.
건보공단 역시, 기관의 방문확인 운영 과정에 일부 문제가 있다고 보고 SOP 재개정을 준비하고 있다.
건보공단은 방문확인 과정에서 ▲수진자조회 결과 등 구체적인 부당청구 근거 없이 장기간 자료 요청 ▲부당청구 확인 목적을 벗어난 불필요한 자료 요청 ▲요양기관 입장 고려 않는 방문일정 설정 등 SOP가 제대로 지켜지지 않는 사례가 있다고 파악하고 있다.
또 ▲담당자의 자의적인 지침 해석 ▲부당청구 확신하고 고압적인 자세와 언행 ▲의사의 고유권한인 진료권에 대한 불필요한 간섭 등 과도한 업무추진 의욕으로 인한 무리한 업무 진행도 존재한다고 보고 있다.
건보공단은 이러한 문제를 개선하기 위해 진료를 방해할 소지가 있는 업무수행에 대해 향후 SOP에 명시할 방침이다.
특히 ▲의사, 간호인력 등에 대한 면담 필요 시 진료대기 환자 상황, 수술ㆍ처치 상황 등을 고려해 진료에 방해가 되지 않도록 조치 ▲요양기관과 사전 협의된 방문일시 준수 등의 조항을 ‘SOP’에 명시할 계획이다.
또, SOP 준수를 위한 내부관리체계 강화를 위해 방문확인 절차에 대한 내부교육을 강화, 지침을 철저히 이행하도록 하고, 지역본부ㆍ지사를 대상으로 주기적 방문확인 운영실태를 점검해 부적정 사례 확인 및 재발방지를 계도할 방침이다.
건보공단 급여관리실 관계자는 지난 25일 본지와의 통화에서 “현재 요양기관 현지조사 지침에 대한 개정 작업이 진행되고 있어 SOP 개정은 그 이후가 될 것 같다.”라고 말했다.