건강보험심사평가원(원장 손명세)은 건강보험 진료비 심사와 별도로 의료급여 진료비에 대한 심사업무도 수행하고 있다. 의료급여제도는 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조 제도다. 의료급여는 본인부담이 없거나 소액만 지급하는 특성으로 인해 건강보험과는 또 다른 이슈가 있는 영역이다. 심평원 의료급여실 유현자 실장을 만나 의료급여 청구, 심사, 사후관리 등에 대해 이야기를 나눴다.
조성우 기자: 실장님, 안녕하세요.
유현자 실장: 네, 반갑습니다.
조성우 기자: 우선, 의료급여실의 주요 업무에 대해 설명해 주세요.
유현자 실장: 의료급여실은 의료급여법, 응급의료에 관한 법률, 한국보훈복지의료공단법 등에 의거해 수탁받은 업무를 수행하는 부서에요.
주요 업무는 의료급여 심사, 심사기준 관리 및 운영, 응급의료비용 미수금 대불업무, 보훈환자 위탁진료비 심사, 의료급여 현지조사 지원운영 등에요.
의료급여와 관련된 심사, 심사기준 관리, 현지조사, 제도개선 및 정책 지원 등 다양한 업무를 수행하기 때문에 심평원 안의 작은 심평원으로도 불려요.
조성우 기자: 의료급여 심사절차는 건강보험과 유사하죠?
유현자 실장: 네, 맞아요. 건강보험과 마찬가지로 전산점검, 전산심사, 전문심사, 심사결과통보 등의 절차로 이뤄지고 있어요.
조성우 기자: 의료급여 수급권자와 심사건수, 의료급여비용은 어떻게 되나요?
유현자 실장: 최근 3년 의료급여 수급권자는 ▲2013년 145만 9,000명 ▲2014년 144만 1,000명 ▲2015년 154만 4,000명이에요.
또 심사건수는 ▲2013년 7,407만건 ▲2014년 7,430만건 ▲2015년 7,446만건이고, 의료급여비용은 ▲2013년 5조 3,041억원 ▲2014년 5조 6,402억원 ▲2015년 5조 9,867억원이에요.
조성우 기자: 의료급여비용 증가율이 상대적으로 높은데요.
유현자 실장: 네, 장기입원환자 증가와 의료급여수급자의 고령화, 보장성 확대 등으로 인해 지난해 의료급여비용이 전년대비 6.14% 증가했어요. 특히, 외래진료비보다 입원진료비 증가율이 높은 상황이에요.
이와 관련해, 심평원에서는 시ㆍ군ㆍ구 의료급여관리사와 합동으로 장기입원자 다발생 기관 등을 대상으로 합동 현지방문을 실시해 장기입원자의 질환 상태를 파악하고, 입원이 필요하지 않은 환자에 대해 퇴원을 유도하는 업무를 전국 9개 진원으로 확대 실시하고 있어요.
조성우 기자: 의료급여기금 누수 방지를 위한 또 다른 노력들은요?
유현자 실장: 국민의 세금으로 운영되는 의료급여비용이 적절하게 사용될 수 있도록 하기 위해 선별집중심사를 강화하는 한편, 의료급여기관의 적정진료자율개선을 유도하고 있어요.
또, 장기입원자에 대해 집중관리를 진행하고 있으며, 부당 개연성이 높은 기관에 대해서는 현지조사도 수행하고 있어요.
조성우 기자: 장기입원자 관리는 어떠한 방식으로 진행되나요?
유현자 실장: 장기입원자 진료내역 및 해당 의료급여기관의 진료경향 분석을 통해 집중관리하고 있어요. 특히, 장기입원 다발생 의료급여 기관 등에 대해서는 보장기관과 합동으로 의료급여기관을 방문하는 사업을 실시하고 있어요.
조성우 기자: 현지조사와는 다른 개념인가요?
유현자 실장: 네, 의료진과의 면담을 통해 부적정 장기입원자에 대한 퇴원을 유도하는 사업이에요. 이 자리를 빌어 의료급여기관 관계자들께 적극적인 협조를 부탁드리고 싶어요.
조성우 기자: 본인부담이 없거나 소액만 지급하는 특성으로 인해 의료쇼핑 문제도 제기되고 있는데요.
유현자 실장: 의료급여 수급권자의 의료쇼핑을 방지하기 위해 질환별로 급여일수를 정해 놓고 초과시 보장기관으로부터 연장승인을 받도록 하는 급여일수 상한제를 보장기관과 건보공단에서 실시하고 있어요.
급여일수 상한제는 수급권자가 1년 동안 의료급여를 받을 수 있는 급여일수를 365일로 제한하는 것이에요.
조성우 기자: 의료급여실에 의료급여사례관리사업지원단이 운영되고 있죠?
유현자 실장: 네, 의료급여사례관리사업지원단은 보건복지부 소속 기구로 사례관리사업 기획 및 지침개발, 의료급여관리사의 실적 및 사업평가, 의료급여관리사 교육 및 교재 개발 등의 업무를 담당하고 있어요.
지원단에서 관리하는 의료급여관리사들이 장기입원 수급자를 방문해 환자 상태를 관찰한 후 퇴원 가능한 환자의 명단을 의료급여운영부에 제공하면 운영부에서는 심사화면에 업로드해 심사 시 입원적정성을 심사할 수 있도록 하고 있어요.
이 과정에서 필요 시 의사소견서, 진료기록부 등을 요청하기도 하고, 장기입원환자 다발생 의료급여기관에 대해서는 방문심사를 하기도 해요.
조성우 기자: 요양기관이 의료급여비용 청구 시 주의할 점이 있다면요?
유현자 실장: 의료급여 수급자 자격이 일치하지 않아 반송(지급불능, 지급보류)되는 경우가 많이 있어요. 또, 일부 상병명을 누락해 심사조정되는 사례가 발생해 요양기관의 재심사조정 청구 및 이의신청으로 이어지는 불필요한 행정낭비가 발생하고 있어요. 이에 대한 주의를 당부드려요.
조성우 기자: 올해 의료급여 심사업무의 방향에 대해 말씀해 주세요.
유현자 실장: 의료급여기관의 자율적 적정진료 개선, 정확한 청구 유도, 효율적 심사관리 등을 통해 심사품질 및 심사일관성 향상에 주력할 방침이에요. 또, 요양기관과의 소통ㆍ협력 강화를 통해 고객만족도 향상에 중점을 두고 업무를 추진할 계획이에요.
마지막으로, 이 자리를 빌어 의료급여실 직원들에게 고마움을 전하고 싶어요. 의료급여 업무의 특수성으로 인해 직원들이 민원인을 상대하는데 어려움이 많거든요.
조성우 기자: 네, 오늘 인터뷰 감사합니다.