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“실손보험 심사위탁 속내 뻔하죠”[생생인터뷰]대한의사협회 서인석 보험이사
조성우 기자 / 헬스포커스뉴스 | 승인2016.04.25 6:12

금융당국이 국민 편익 증진과 보험산업 경쟁력 강화 등을 내세우며 실손의료보험 심사위탁(건강보험심사평가원), 청구간소화(병ㆍ의원 청구대행) 등을 추진하고 있는 것과 관련해 의료계가 반발하고 있다. 특히, 대한의사협회는 지난 6일 ‘실손의료보험 대책 위원회’를 구성하는 등 이번 사안에 적극 대응하고 있다. 대한의사협회 서인석 보험이사(실손의료보험대책위원장)를 만나 실손의료보험을 둘러싼 이슈에 대해 이야기를 나눴다.

조성우 기자: 이사님, 안녕하세요.

서인석 이사: 네, 반갑습니다.

조성우 기자: 우선, 의협에서 주목하고 있는 실손의료보험 관련 이슈에 대해 말씀해 주세요.

서인석 이사: 최근의 이슈를 위주로 보면, 지난 2014년 12월 18일 발표된 금융위원회의 실손의료보험 안정화 대책에 실손의료보험 심사를 건강보험심사평가원에 위탁하는 방안이 포함돼 있어요.

금융위원회는 지난해 10월 19일 실손보험금 청구ㆍ지급절차 온라인화 등 보험산업 경쟁력 강화 로드맵도 발표했어요.

그리고 올해 1월 27일 발표된 금융위원회의 2016년 업무계획에는 실손의료보험 청구간소화 추진 계획이 포함돼 있어요.

조성우 기자: 현재 의협은 청구대행과 심사위탁 모두 문제를 제기하고 있는데요.

서인석 이사: 네, 우선 청구대행은 말 그대로 환자가 보험금을 민간보험사에 청구하는 것을 의료기관이 대행해 주는 것이에요.

그런데, 의료기관에서는 수혜자부담의 원칙 및 사적 자치의 원칙 등에 따라 환자의 청구를 대신 해 줄 의무가 없어요.

또, 지금도 민간보험사와 가입자 간의 지급분쟁이 끊이질 않는데 이 사이에 의료기관이 들어가게 되면 환자와 의사의 관계가 깨질 우려도 있어요.

민간보험 심사위탁 역시 논란이 많아요. 지난 2009년~2013년 보험사들이 출자해 보험정보원이라는 심사기구를 만들려고 했어요. 하지만 재정 등의 이유로 대형보험사와 중소보험사 간의 합의가 이루어지지 못했어요.

민간영리보험사의 심사를 공적기관인 심평원에서 하도록 하겠다는 것 자체가 잘못된 발상이에요. 건강보험료로 구축된 심평원의 EDI 및 심사시스템이 영리보험사에 이용되는 것은 문제가 있다는 것이 의협의 입장이에요.

가장 우려되는 사안은 민간보험사가 국민건강보험 정보를 취득할 가능성이 있다는 것이에요. 민간보험사가 민감한 개인정보 중 하나인 의료정보를 축적하는 것은 큰 위험이 있다고 생각해요. 특히, 보험사의 이득을 위해 이용될 우려가 있어요.

조성우 기자: 현재 국내 실손의료보험사의 문제가 무엇인가요.

서인석 이사: 실손보험이 제2의 국민건강보험이라는 말이 심심찮게 나오고 있어요. 그런데 그렇게 되려면 실손보험사가 자율적으로 성장해 시장을 형성해야 해요.

지금처럼 금융위원회나 금융감독원의 힘을 빌려 자신들의 손해율은 감추는 반면, 이익을 극대화하기 위해 지급률을 현 40~60% 수준에서 더 줄이려고 하는 작태는 비난 받아야 해요.

건강보험에서 오랜 시간에 걸쳐 구축한 EDI 시스템과 심사 노하우는 공적인 영역이에요. 민간실손보험사는 심평원을 활용한 심사위탁이 공익적 목적이라고 계속 주장하지만 실질적인 이득의 주체는 결국 실손보험사 자신이에요. 의견 대립이 첨예할 때에는 결국 누가 이득을 보게 되는지 들여다보면 답이 나오죠.

조성우 기자: 실손보험사만 이득을 보게 된다는 의미인가요?

서인석 이사: 그렇죠. 심평원이 민간보험 심사위탁을 하게 되면 의료기관은 진료의 자율권을 잃게 되요. 가입자도 삭감으로 인해 지금보다 지급률이 낮아져 피해를 보게 되죠. 반면, 실손보험사는 심사위탁을 통해 지급도 줄고 심사 관련 비용도 대폭 줄어들게 되요.

그럼에도 불구하고 현재 실손보험사들은 금융당국의 힘을 빌어 자신들을 공익적 목적의 제2의 국민건강보험이라고 주장하고 있어요. 공익적 목적으로 만든 것을 공익이라는 빌미 하에 헐값에 이용하려고 하는 것이죠.

심평원 심사위탁은 의료계, 가입자, 심사기관 모두에게 피해를 줄 여지가 매우 커요. 반면, 실손보험사는 이득을 보게 되죠. 그러면서도 비겁하게 국민을 위하고 국민의료비를 낮춘다는 명목 하에 자신들이 이득을 보는 것을 감추고 있어요. 이게 국내 실손보험사의 민낯이에요.

그런데 금융당국은 이런 것은 전혀 언급하지 않고 있어요. 실손보험료 인상률에 대한 원인을 의료계나 일부 가입자 탓으로만 돌리고 있어요. 이와 같은 현실을 국민에게 알려야 해요.

조성우 기자: 금융당국에서는 비급여 문제도 지적하고 있는데요.

서인석 이사: 비급여에 대한 보장률은 이전부터 보건복지부가 관리감독하고 있는 사안이에요. 심평원에서도 비급여 부담에 대한 적정성을 지속적으로 관리하고 있죠. 진료비 적정성과 관련된 사안은 금융당국에서 관여할 것이 아니에요.

금융당국이 비급여를 거론하는 것은 실손보험료가 상승하는 진짜 원인을 감추기 위한 것이라과 봐요. 실손보험사들의 보험상품 관련 문제는 외면하고 의사들이 비급여 진료비를 많이 받아서 보험료가 상승하는 것처럼 매도하고 있어요.

이와 같은 행보로 인한 피해는 결국 가입자와 의사가 보게 되요. 의사들은 진료권을 침해 받고, 환자들은 최선을 진료를 받지 못하게 되는 문제가 발생하게 되죠.

예를 들어, 금융당국은 전립선암 로봇수술을 원하는 가입자나 상황에 따라 최선의 진료를 권한 의료기관을 실손보험료 상승의 원인으로 매도하고 있어요. 그럴 때 쓰려고 실손보험을 들었음에도 말이죠.

경증질환의 경우도 마찬가지에요. 실손보험사간 과다경쟁으로 인한 무리한 보험상품 개발에 대한 문제는 전혀 거론되지 않고 있어요. 금융당국은 보험사만 옹호하고 있죠.

중소보험사가 대형보험사의 고객을 유치하기 위해 무리한 상품판매를 하고 있음에도 이와 같은 문제는 잘 알려지지 않고 있어요.

조성우 기자: 마지막 질문이에요. 최근 구성된 의협 실손보험대책위원회의 향후 행보에 대해 말씀해 주세요.

서인석 이사: 실손보험대책위원회는 의협이 그동안 해오던 실손보험 전반의 정책변화에 대한 대응과 함께, 표준약관 분석을 통한 가입자의 권익 보호, 실손보험의 개선방향 제시 등을 할 방침이에요.

세부적으로는 실손보험 표준약관을 분석해 제공할 예정이에요. 일반 국민은 실손보험 표준약관을 잘 알기 어렵기 때문이에요.

또, 외주 손해사정인에 대한 사례를 수집하고, 불합리한 보험사 요구에 대해 필요 시 의견을 제공하는 등 소비자단체와 연계해 불합리한 보험사의 횡포에 대응할 계획이에요.

청구간소화의 경우, 단기적인 편익에 비해 장기적으로 체계적 정보축적 등으로 인한 피해가 더 많을 것이 자명하기 때문에 이에 대한 대국민 설득을 진행하고, 광고 등을 통해 실손보험 관련 문제점을 알릴 방침이에요.

조성우 기자: 네, 오늘 인터뷰 감사드립니다.

서인석 이사: 네, 감사합니다.


조성우 기자  aucuso1@naver.com
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