건강보험심사평가원(원장 손명세)은 심사단계에서 확인이 곤란한 항목을 사후관리 항목으로 선정해 점검하고 그 결과를 정산 및 심사에 반영하고 있다. 심사사후관리는 요양급여비용의 심사ㆍ지급 후 이미 심사가 완료된 내용에 대해 적합성을 검토하는 것으로, 심사관리부는 보험재정을 보호하고 요양급여비용의 올바른 청구 유도 등으로 심사의 정확성을 제고하기 위한 업무를 수행하고 있다. 심평원 심사기획실 심사관리부 권정규 차장을 만나 심사사후관리에 대한 이야기를 나눴다.
조성우 기자: 차장님, 안녕하세요.
권정규 차장: 네, 반갑습니다.
조성우 기자: 심사관리부의 주요 업무에 대해 소개해주세요.
권정규 차장: 심사관리부는 심사사후관리 항목 개발 및 점검, 관련 협의체 운영 등의 업무를 하는 부서에요. 또, 요양기관별 청구착오 사례 제공 및 교육 등 요양기관 계도 업무와 심사결과통보서 및 정산심사내역서 통보와 관련된 업무도 수행하고 있어요.
조성우 기자: 심사사후관리가 필요한 이유는 무엇인가요?
권정규 차장: 심사단계에서 수진자별, 진료기간별 또는 요양기관간 연계가 되지 않아 확인이 곤란한 건이 있어요. 건강보험재정 보호 및 심사 정확성 제고를 위해서는 이에 대한 재점검이 필요해요.
심사사후관리는 요양급여비용의 심사ㆍ지급 후 이미 심사가 완료된 내용에 대해 관련 법령과 공개된 심사기준에 의해 적합성을 검토하는 것이에요.
조성우 기자: 주요 사후관리 대상 항목은요?
권정규 차장: 골밀도 검사, 동일성분 의약품 중복처방 등 연 단위 또는 월 단위 누적관리가 필요한 항목과 처방전, 입원진료비, 위탁진료비 등에 대한 중복청구 등 수진자별 관리가 필요한 항목이 있어요.
요양기관간 연계 확인이 필요한 항목에는 처방ㆍ조제 상이 약제비, 원외처방약제비 미연계건 사후연계 및 추가연계, 의과ㆍ한의과 협진기관 중복진료 등이 있고, 청구오류 점검과 급여기준 초과 및 허가사항 초과 약제 등에 대한 점검도 주요 사후관리 대상 항목이에요.
조성우 기자: 의과의 청구착오 다빈도 사례가 있나요?
권정규 차장: 우선, 분할 투여한 인슐린제제 1회 투약량을 Unit 용량으로 산정해 청구하는 경우가 빈번해요. 인슐린제제는 병(10mlㆍ1,000Unit) 단위로 단가가 고시돼 있어 60Unit을 1회 사용한 경우 ‘1회 투약란’에는 0.06으로 산정해야 하지만 6으로 산정하는 청구착오가 있어요.
또, 100ml 규격의 50% 포도당 주사액을 50ml 사용한 후에 50병으로 산정하는 경우도 빈번하고, 조갑거터술(내향성 발톱 치료)을 1회 시행 후 10회로 산정한 경우도 많아요.
조성우 기자: 청구착오 개선을 위해 진행하고 있는 사업은요?
권정규 차장: 요양기관을 대상으로 심사사후관리 전반에 대한 교육을 실시하고 있어요. 교육은 연간 2~3회 실시되고, 사후관리 정산결과에 대한 민원 최소화 및 정산심사결과에 대한 수용성 제고를 위해 진행되고 있어요.
또, 올바른 청구를 유도하기 위해 청구과정에서 발생한 착오유형 및 사례를 연 2회 문서로 만들어 요양기관에 적극 안내하고 있어요. 착오사례 발생 시에는 즉시 요양기관에 질의하는 등 유선으로 안내도 하고 있죠.
조성우 기자: 유선안내는 모든 청구착오에 해당되나요?
권정규 차장: 그렇지는 않아요. 청구과정에 착오가 있는 사안에 대해서만 유선으로 확인 및 안내가 이뤄져요. 예를 들어, 명세서를 보면 100이 찍혀야 하는데 10,000이 찍혀있다면 말 그대로 착오에요. 이런 경우는 요양기관에 전화해 확인하고 다시 청구하도록 하고 있어요.
조성우 기자: 청구착오와 관련해 의료계에 전하고 싶은 메시지가 있나요?
권정규 차장: 청구착오 또는 착오청구라는 단어가 완전히 사라지기는 어려운 것 같아요. 심평원은 청구착오를 줄이기 위해 교육 및 안내 등을 실시하고 있어요. 요양기관에서 심평원의 교육 및 안내에 적극 협조해줬으면 좋겠어요.
또, 요양기관에서도 청구 관련 부분에 시간을 투자해 반복되는 착오는 자체적으로 시정하는 노력이 필요하다고 생각해요.
솔직히 요양기관에서는 별 관심이 없는 것 같아요. 특히, 심평원에서 심사사후관리와 관련해 발송하는 우편물이나 청구포털사이트 공지 내용을 상세하게 보지 않는 것 같아요.
건보공단에서 환수통보가 나간 후 액션을 취하면 이의신청 기간을 놓칠 수 있어요. 안타까운 부분이죠. 심평원이 발송하는 우편물이나 인터넷 공지 내용에 관심을 가져줬으면 좋겠어요.
조성우 기자: 올해 심사관리부의 업무 방향은요?
권정규 차장: 심사단계에서 확인심사가 곤란하거나 심사누락의 가능성이 있는 항목을 발굴해 관련 법령과 심사기준 등에 의한 적합성을 검토하고 사후관리 항목으로 선정, 점검함으로써 올바른 청구를 유도하고 기 지급된 요양급여비용 환수로 보험재정 절감을 위해 노력할 방침이에요.
또 심평원의 심사오류 건으로 확인되는 경우 ‘청구ㆍ심사 정정서비스’를 적극 운영해 이의신청 등요양기관의 행정낭비를 최소화할 수 있도록 노력할 계획이에요.
조성우 기자: 오늘 인터뷰 감사합니다.
권정규 차장: 네, 감사합니다.