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심사물량 증가? 심평원도 진화[생생인터뷰]김종철 건강보험심사평가원 심사기획실장
조성우 기자 / 헬스포커스뉴스 | 승인2015.07.20 6:12

건강보험심사평가원(원장 손명세)의 지난해 진료비 심사결정건수는 총 14억 5,378만 건이다. 또, 심사결정금액은 61조 9,125억원에 달한다. 이는 지난 2000년 심평원 출범 당시에 비해 각각 3.4배와 4.2배 증가한 것이다. 심평원 심사기획실 김종철 실장을 만나 심사물량 증가에 대응하고 심사업무 발전을 위해 진행하고 있는 여러 사업들에 대해 들어봤다.

조성우 기자: 실장님, 안녕하세요.

김종철 실장: 네, 반갑습니다.

조성우 기자: 심평원의 심사결정건수가 매년 증가하고 있습니다. 늘어나는 심사물량, 어떻게 대응하고 있나요?

김종철 실장: 심사업무의 효율성과 효과성, 공정성을 높이기 위해 심사 및 청구기법을 지속적으로 개발하고 발전시키고 있어요.

더불어, 청구 이전의 진료단계에서 적정한 진료가 이루어질 수 있도록 정보를 제공하고 있으며, 간담회 등의 기존의 방식과 더불어 의료기관에서 손쉽고 빠르게 각종 정보에 접근할 수 있도록 ICT를 활용한 정보제공방안 등 각종 서비스를 개발 및 확대하고 있어요.

이러한 심사 및 예방사업을 통해 부적절한 비용지출을 방지하고 국민의료의 질향상을 도모할 수 있을 것으로 생각해요.

조성우 기자: 심사과학화도 지속 추진 중이죠?

김종철 실장: 네, 심사의 과학화는 심평원이 30여 년간 수행해온 경험을 기반으로 진료비심사를 발전시키고 진화해 나가는 것을 의미해요.

크게 청구방법 최적화를 통한 사용자 중심 서비스 제공, 전산심사 확대, 지식기반 심사 추진 등이 있죠.

우선, 의료기관이 청구하는 단계에서 진료비를 정확하게 청구할 수 있도록 청구방법을 개발하고 청구소프트웨어의 품질관리를 강화하고 있어요.

의료기관에서 청구하기 전에 오류를 사전에 점검할 수 있도록 점검서비스를 제공하고 있으며, 청구 후에도 청구내용을 확인하고 의견도 교환할 수 있도록 ‘청구방법이력조회시스템’을 운영해 양방향 소통에 힘쓰고 있죠.

전산심사는 청구내역을 전산프로그램을 활용해 심사하는 것으로 크게 상병전산심사, 의약품전산심사, 급여기준 전산심사로 구분돼요.

조성우 기자: 전산심사의 세부 추진 내용은요?

김종철 실장: 상병전산심사는 다빈도 상병을 대상으로 진료비 청구내역과 급여기준과의 적합성 여부 등을 전산프로그램을 개발해 심사하는 것으로 최근 진료경향을 반영하기 위한 상병 중심으로 개발을 확대하고 있어요.

약제전산심사는 식약처 허가사항 초과여부를 심사하며, 오ㆍ남용이 우려되는 약제를 중심으로 확대 적용하여 환자안전관리 강화에 앞장서고 있죠.

급여기준 전산심사의 경우, 최근 보장성 확대 등에 따라 수시로 발생하는 급여기준의 제ㆍ개정에 맞줘 급여기준이 신속하고 정확하게 적용될 수 있도록 지속적으로 개발, 보완하고 있어요.

조성우 기자: 전산심사가 확대되면 기존 심사인력을 대체할 수 있나요?

김종철 실장: 아니에요. 전산심사는 결국 기준을 만드는 것이고, 기준은 갑자기 나오는 것이 아니에요. 고도의 경험이 필요한 사인이죠. 그래야 올바르고 수용성 있는 전산심사 기준이 나와요. 기계가 발달한다고 해서 사람이 없어도 되는 것은 아니에요.

조성우 기자: 지식기반 심사도 추진 중이죠?

김종철 실장: 지식기반 심사는 획일적이고 일률적인 그간의 전산심사를 보완하고, 요양기관 및 환자의 상태 등 다양한 의료환경을 반영하기 위해 심사에 필요한 정보를 잘 활용할 수 있도록 ICT와 전문성을 결합한 발전된 심사환경을 구현하는 것이라 할 수 있어요.

최근 의료발전과 보장성 확대, 본인부담 차등적용 등 수가 및 급여기준이 복잡해짐에 따라 심사 난이도가 높아져 새로운 효율화방안 및 심사품질 향상을 위한 대책 마련이 필요하게 됐어요.

지식기반심사시스템은 그간의 심사노하우와 의ㆍ약학 전문정보, 급여기준 등 각종 심사지식을 체계화하고 분석기능을 강화한 심사환경을 의미해요. 지난해 시범사업을 통해 심사품질을 향상시키고 심사전문기관으로서의 역량을 높일 수 있는 가능성을 확인해 앞으로 지속 추진할 예정이에요.

조성우 기자: 예방과 자율에 의한 진료내역 개선 작업도 추진 중인데요.

김종철 실장: 자율 개선을 유도하는 사전예방사업에는 지표연동자율개선제, 종합정보서비스, 선별집중심사 등이 있어요.

우선, 지표연동자율개선제는 의료의 질 향상 및 진료비 증가에 영향이 큰 항목에 대해 관련 정보를 의료기관에 제공해 자율적 개선을 유도하는 기관단위 총량관리제도에요.

2014년 기준 자율개선율이 38.7%로 의료기관에 대한 사후 조정보다 사전 관리로써 제도가 정착돼 가고 있어요. 특히, 지난해에는 의료기관이 이중으로 통보받는 부담을 감소시키기 위해 자율시정통보제와 지표연동관리제를 통합했어요.

종합정보서비스는 종합병원급 이상 요양기관을 대상으로 요양기관별 맞춤형 종합정보를 제공하고 진료개선을 지원하는 사전예방적 활동이에요.

선별집중심사는 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등을 선정하고 보도자료, 홈페이지를 통해 사전에 집중관리하는 항목임을 공지해 진료 시 참고하도록 하고, 이후 집중심사와 모니터링을 통해 자율 개선을 유도하는 심사방안이죠.

조성우 기자: 일선 의료기관에서는 심사일관성을 요구하고 있는데요.

김종철 실장: 심사의 신뢰도를 높이기 위해 심사일관성이 대단히 중요하다고 생각해요. 획일적이고 일률적인 심사에 대한 문제가 지속 제기되고 있죠. 의료의 전문화, 세분화 등 다양한 진료가 이루어짐에 따라 심사가 다르게 발생할 수 있다는 점을 고려할 때, 의료환경 변화와 심사의 일관성이 함께 고민돼야 한다고 봐요.

심사일관성을 위해 각종 의ㆍ약학 전문정보나 급여기준, 심사사례 등 모든 지식을 집대성해 심사자에게 제공하는 심사지식뱅크를 고도화하고, 심사직원의 전문역량을 위한 교육을 강화하고 있어요.

또, 의료의 발전과 전문성을 반영하기 위해 진료심사평가위원회를 확대하고 근거중심에 의한 의사결정을 통해 합리적인 급여기준 설정 및 개선을 추진함으로써 심사의 신뢰성이 보다 향상될 것으로 기대해요.

조성우 기자: 청구오류예방사업도 진행하고 있죠?

김종철 실장: 청구오류 예방사업은 급여정책변화, 업무개선 등에 따른 청구방법 개정, 청구오류 점검항목 개발, 청구SW검사인증, 모니터링, 교육 및 홍보 등 다양한 지원서비스를 통해 청구 오류를 최소화하려는 예방사업 활동이에요.

요양기관이 진료비를 정확하게 청구하도록 지원함으로써 청구오류에 의해 발생할 수 있는 행정 낭비와 금전적 피해를 방지하는데 목적이 있죠.

접수전 점검서비스와 명세서 접수과정에서 확인되는 청구오류를 수정 보완할 수 있도록 서비스를 제공하고 있어요. 2014년에는 약 1,400억원의 청구오류 예방효과를 거뒀고 올해 상반기에도 약 900억원의 성과를 거뒀어요.

조성우 기자: 심사기획실의 최근 이슈가 있다면요?

김종철 실장: 심사기획실은 심사에 관계된 모든 사안이 이슈에요. 특히, 요즘은 메르스로 인한 요양기관의 어려운 점을 감안해 청구 즉시 지급하는 방안을 한시적으로 시행하고 있으며, 메르스로 인한 진료 변화에 따라 국민의료 보장을 위한 심사운영방안을 마련해 운영하고 있어요.

앞으로도 이와 같이 사회적 위기나 긴급상황에서 국민 건강 관리를 위해 의료기관들이 최선의 진료를 수행할 수 있도록 시의적절한 대응 방안을 마련하는 등 최선을 다할 계획이에요.

조성우 기자: 마지막으로 일선 의료기관에 전하고 싶은 메시지가 있다면 무엇인가요.

김종철 실장: 심평원은 언제나 객관적이고 공정한 기관으로서 최선을 다하고 있어요. 의료기관에서도 심평원을 규제자로만 보지 마시고 국민건강을 위해 같이 나아가는 협력자로 봐주시면 좋겠어요.

또한, 진료비 청구자료는 국가 차원의 보건의료 빅데이터의 근간으로 차후 보건의료계획 설계 및 정책 설정의 기반이 되는 자료에요. 우리나라 보건의료와 건강보험의 미래를 이끌어가는 가장 중요한 역할을 담당하는 곳이 환자를 진료하는 의료기관이라고 생각이에요.

앞으로도 심평원과 의료기관이 소통과 협력을 통해 동반자로서 협력해 나갈 수 있었으면 하는 바램이에요.

조성우 기자: 네, 오늘 말씀 감사합니다.


조성우 기자  aucuso1@naver.com
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