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민영의료보험의 현재와 미래-②보장성 허점 많아…의료기관에 대한 횡포도 심각
최미라 기자 / 헬스포커스뉴스 | 승인2010.11.02 12:0
국내 보험사의 민영의료보험 판매건수는 약 2,000만 건을 넘어섰고 그 가입자 수는 계속 증가하고 있는 상태다. 또한 전문가들은 우리나라 민영의료보험 시장을 포화상태로 보고 있으며, 그 규모를 10조원 정도로 파악하고 있다. 참고로 2008년 국민건강보험은 약 28조원을 진료비로 지급했다. 민영의료보험의 현황과 문제점, 앞으로의 발전방향에 대해 살펴봤다.

①민영의료보험의 현황과 건강보험과의 관계
②민영의료보험 무엇이 문제인가
③민영의료보험의 발전방향

▽민영의료보험 무엇이 문제인가
민영의료보험은 1,000만명이 넘는 보험가입자가 있고 최근 두 자릿수 성장을 하고 있음에도 불구하고 운영체계의 정비 미흡으로 보험가입자의 권익보호와 건강보험을 보완하는 보충적 기능, 사회안전망의 역할수행 등이 미약하다는 지적이다.

또한 민영의보가 공보험의 영역을 대체하기 보다는 한정된 보장영역을 두고 역할이 겹쳐 소비자들에게 혼란만 줄 것이라는 우려는 예전부터 제기된 목소리다.

손해보험회사들의 의료기관에 대한 횡포도 심하다. 손보사들은 권리가 없는데도 불구하고 의료기관에 대한 현지실사를 하기도 하고 임의로 진료비를 삭감하는 일까지 있는 것으로 알려졌다.

실제로 한 의사포털 사이트에는 이런 보험회사들의 횡포에 대해 성토하는 글들이 심심치 않게 올라오는 것을 볼 수 있다.

소비자 입장에서 볼 때는 비급여의료서비스에 대한 진료수가 산정기준이 마련돼 있지 않기 때문에 환자와 보험회사 간 분쟁의 소지가 있다는 문제도 있다.

또한 보험가입자가 보험회사에 청구하는 체계로 운용(상환제)돼 소액보험금의 청구를 포기하고 시간도 많이 소요되는 경우가 있고, 진료비의 심사 및 진료의 적정성 평가가 이뤄지지 않아 국민의료비와 보험료의 상승, 환자본인부담금 증가의 소지도 우려되는 부분이다.

현재 일부 의료기관에서는 환자의 보험 가입여부에 따라 치료방법을 달리 하고 있는 의료기관의 도덕적 해이가 있는 것이 사실이다. 또 보험가입자는 자기부담금이 있는 건강보험 적용환자에 비해 제3자 지급방식을 채택해 보험사가 지급보증을 하는 자동차보험 적용 환자의 진료내역이 통계상 훨씬 높게 나타나고 있다.

아울러 제3자(보험사)가 의료비 등을 보증하는 경우 환자의 모럴해저드가 높아지는 경향이 있다는 진료내역 분석 결과도 있다.

비급여항목에 대한 진료수가 산정기준을 마련하면 보험업계 입장에서도 과잉진료 문제를 어느 정도 해결할 수 있다는 지적이다.

건보공단 측은 민영의보가 약관이 전문가도 알아볼 수 없도록 지나치게 어렵고 상품도 유사 내용이 수백가지여서 소비자가 합리적인 선택을 할 수 없도록 돼 있다고 지적했다.

또한 국내 민영의료보험의 지급률은 60% 정도로 미국이 80% 이상인 점을 감안하면 매우 낮은 것이라고 꼬집었다.

이외에도 의료기관 이용 시 본인부담금을 포함한 진료비 전액을 보상해주는 실손형상품은 자칫 가입자들이 무분별하게 의료이용을 하게 될 수 있어 국민의료비의 증가와 보험재정의 악화를 불러오게 된다고 우려했다.

그러나 이에 대해 생명보험협회 정진택 상무는 “민영의료보험이 건강보험 재정 문제를 야기시킨다는 일각의 시각은 잘못됐다”고 한 특강에서 반박했다.

정 상무는 “민영의보가 환자의 본인부담금을 모두 부담해 의료비 지출이 늘어나고 그 결과로 건보 재정의 악화가 초래된다는 의견이 있는데 이는 맞지 않다”고 주장하며, 민영의보의 규모는 전체 의료비 31조(05년)의 5%도 안 되는 1조 7,700억원(07년) 수준에 불과하다고 말했다.

특히 국내 민간의료보험시장은 지난 4년간 연평균 35%로 늘어나 이미 2008년에 시장규모 12조원에 가입자 천만명을 돌파하는 등, 2007년 이후 건강보험의 보장률 축소에 힘입어 급성장했지만 건강보장 측면에는 커다란 허점이 있는 것으로 밝혀졌다.

국회 보건복지위원회 공성진 의원(한나라당)은 민간의료보험은 이율과 질병발생률을 보수적으로 적용해 예정위험률보다 과다한 보험료를 책정해 가구당 월평균 14만원을 납입하고 있으면서도, 관리운영비로 30%를 과다 책정해 실제 납입한 금액의 70%인 9만 8,000원의 의료비만 지급받을 수 있다고 지적했다.

뿐만 아니라 보장 항목에서도 다빈도 질환이나 시술을 누락하거나, 유사시술을 제한적으로만 인정하는 등 건강보험의 공백을 보완하기 위한 제도임에도 적지 않은 허점을 갖고 있다고 질타했다.

또한 노인ㆍ장애인ㆍ기존질환자 등의 가입을 거부해 취약계층에 대한 의료보장 효과를 발휘하기 어려우며, 소득수준에 역진적인 보험료 부과 등에도 형평성 문제가 있다고 주장했다.

공성진 의원은 “현행 민간의료보험의 관리감독부처인 금감원이 보험사의 안정적인 운영에만 치중하다보니 국민건강보장성 부분이 간과돼 민간의료보험에 대한 정부정책에 커다란 공백이 발생하고 있다”면서, “민영의료보험의 보장성 분야는 보건당국이 담당하도록 관리감독 체계를 정비해야 한다”고 주장했다.

한국소비자보호원 김창호 박사도 한 강연에서 민간보험사가 약관의 지급대상이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절하는 사례가 빈번하다고 지적했다.

김 박사는 “보험회사가 수술에 대한 해석을 지나치게 좁게 해석하거나 의료기술의 발달을 반영하지 못한 비현실적인 기준을 적용해 보험금을 받지 못하는 사례가 많다”면서, “‘제왕절개술’, ‘편도선 적출술’ 같이 보다 대중적인 수술은 보험금 지급 대상에서 제외시키고 있는 경우가 많아 소비자들의 피해가 늘고 있다”고 일갈했다.

최미라 기자  mil0726@gmail.com

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