건강보험심사평가원(원장 손명세)에 대한 의료기관의 이의신청 건수가 매년 크게 증가하고 있어 원인 규명과 대책 마련이 필요한 것으로 나타났다. 실제로, 지난해 국정감사에서 최근 수 년간 의료기관의 진료비 이의신청은 지속적으로 증가하고 있지만 심평원의 처리건수는 오히려 줄어들었으며 특히, 기한을 넘겨 처리되는 경우가 많은 것으로 지적된 바 있다. 심평원과 의료계가 생각하고 있는 이의신청 증가 요인과 개선방안을 조명했다.

▽최근 5년간 이의신청 지속 증가
심평원 자료에 따르면, 최근 5년간 이의신청은 2010년 40만 7,169건, 2011년 46만 124건, 2012년 51만 7,394건, 2013년 54만 3,482건, 올해는 7월까지 34만 9,368건이 접수되는 등 매년 지속적으로 늘고 있다.

▲연도별 요양기관 이의신청 현황(단위: 건, 백만원, %)

이의신청이란 국민건강보험법과 의료급여법에 따라 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심평원의 처분에 불복해 법령에서 정한 서식에 따라 처분의 취소나 변경을 신청하는 것을 말한다.

이는 일종의 행정심판으로서 심평원에 재심을 통해 분쟁을 해결하는 권리구제절차이다. 따라서, 심평원의 이의신청 건수가 늘어난다는 점은 그만큼 해당 의료기관들이 심평원의 심사에 불복한다는 뜻으로 볼 수 있다.

▲처분 이후 90일 이내 신청, 접수 후 60일(30일 연장가능) 이내 처리. 재심사조정청구는 30일 이내 처리

실제로, 지난해 국정감사에서 국회 보건복지위 김성주 의원(새정치민주연합)은 “심평원의 이의신청 제도는 의료기관에 대한 일종의 권리구제로 심평원의 처분에 불복해 처분취소나 변경을 신청하는 것이다.”라고 말했다.

이어 “정당하게 진료비를 청구하는 병ㆍ의원이 불이익을 당해서는 안 되는 만큼 심평원은 재대로, 제때 심사해야 한다.”라고 덧붙였다.

김 의원은 특히, “법정 처리기한인 90일을 초과하는 이의신청 처리건수가 많다.”라며, “심평원은 업무처리 단순화, 전산시스템 개선 등 이의신청 기한 내 처리를 위한 방안을 마련해야 한다.”라고 촉구했다.

▽심평원, 업무 효율성 향상 주력
심평원 이의신청부 관계자는 이의신청 증가 요인에 대해 “요양기관의 이의신청이 감소되지 않고 계속 증가되는 요인은 요양급여비용 청구 및 전산심사의 지속적인 확대 등에 따른 심사조정건수 증가와 더불어 요양기관의 권리구제 의식이 높아졌기 때문이다.”라고 밝혔다.

이어 “이의신청 발생을 최소화를 위해 이의신청 다 발생기관에 맞춤형 현지방문서비스 및 간담회 등을 활용해 정보를 제공하고, 이의신청 처리결과를 1차 심사부서에서 심사 시 참고하도록 지속적으로 피드백 해 보다 객관적이고 공정한 심사가 되도록 노력하고 있다.”라고 덧붙였다.

아울러, “전산심사로 조정된 건은 대부분 정형화된 단순 사안이므로 전산방식으로 처리할 수 있도록 이의신청 전산심사 시스템을 개발ㆍ구축할 예정이다.”라고 설명했다.

이어 “실제로 2013년 이의신청 인정 건 중 상병누락 등 요양기관의 단순착오 건이 71.8%에 달한다.”라며, “우선 올해는 이의신청 전산시스템 설계컨설팅(ISP)을 추진 중이다.”라고 덧붙였다.

심평원은 이번 사업을 통해 ▲이의신청(재심사조정청구) 법정기한 내 처리 기반 마련으로 적체물량 해소 ▲조직구조 및 전략과 연계한 프로세스 개선으로 업무 효율성 증대 ▲이의신청 전산심사시스템 구축 범위와 적정 소요예산, 인력 등 산출 및 정보화마스터플랜 수립 등이 가능할 것으로 기대하고 있다.

한편, 심평원 관계자는 “이의신청의 법정기한(90일) 내 처리를 위해 인력 증원 및 지속적인 업무프로세스 개선 등 업무 효율성을 높이도록 노력하겠다.”라고 밝혔다.

▽의료계, 예측 가능한 심사기준 요구
대한의사협회 관계자는 의료기관의 이의신청이 증가하는 이유에 대해 “그간 의사들이 많이 참았고, 다른 한편으로는 이의신청이나 심사에 대해 많이 몰랐다.”라고 말했다.

이어 “그러나 요즘은 여러 채널을 통해 심사청구 기준에 대한 것을 많이 배우고 있다.”라며, “삭감에 대한 정보공유도 활발해지다 보니 자연스럽게 이의제기를 하게 되고 그래서 이의신청 빈도가 늘게 됐다.”라고 덧붙였다.

향후 개선방안에 대해서는 “심사기준을 합리적으로 개선해야 한다.”라며, “특히 예측 가능한 심사기준을 마련하는 것이 무엇보다 중요하다.”라고 말했다.

이어 “의사협회가 복지부에도 주장한 것이 바로 예측 가능한 심사평가기준 마련이다.”라며, “심평원은 예측 가능하고 투명한 심사기준과 명확한 심사규정을 제시해야 한다.”라고 덧붙였다.

아울러, “심평원이 가능하면 사례별 심사라는 말을 줄였으면 좋겠다.”라며, “심사기준에 대한 것도 최신 의료기준을 받아들여 바꿔 나갔으면 한다.”라고 말했다.

이 관계자는 특히, “단순한 상병코드 누락 등 사유가 명백한 것은 삭감 전에 심사를 보류하고 해당 의료기관에 통보하는 과정을 거치는 것이 필요하다고 본다.”라고 제안했다.

이어 “이러한 과정 없이 심사조정(삭감)하는 것은 너무 행정편의주의적이다.”라며, “보험업무를 담당하는 부서가 따로 없는 대다수 1인 체제 의원의 사정도 고려해야 한다.”라고 말했다.

조성우 기자  aucuso1@naver.com

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