국민건강보험공단(이사장 김종대)은 올해 재정누수클린업추진단을 운영하며 비정상적인 관행으로 인해 발생하고 있는 건강보험 재정누수 사례를 적극 수집하고 있다. 특히, 재정누수를 막아 기본이 바로 선 건강보험 운영체계를 정립하기 위해서는 진료비 청구ㆍ심사ㆍ지급체계의 정상화가 필요하다는 점을 강조하고 있다. 건보공단 재정누수클린업추진단 이익희 단장을 만나 추진단 운영 및 재정누수 개선방안과 관련해 여러 얘기를 나눴다.

▲이익희 재정누수클린업추진단장

조성우 기자: 단장님, 안녕하세요. 재정누수클린업추진단(이하 추진단)이 발족된 지 4개월이 다 돼가네요. 추진단에 대해 설명 부탁드려요.

이익희 단장: 네. 추진단은 현행 건강보험제도의 비정상적인 관행으로 인해 발생하고 있는 재정누수의 원인을 찾고 해결방안을 제시하기 위해 올 1월부터 운영되고 있는 T/F 조직이에요.

조성우 기자: 현재 추진단이 중점을 두고 있는 사안은 무엇인가요.

이익희 단장: 제도와 업무 전반의 재정누수 요소를 발굴하고 개선하는 것이 추진단의 주요 업무에요. 최근에는 재정누수가 상례화된 진료비 청구ㆍ심사ㆍ지급체계의 합리화에 초점을 맞추고 있어요

조성우 기자: 혹시 구체적인 개선방안이 나왔나요.

이익희 단장: 우선, 원칙부터 말씀 드릴게요. 원칙은 보험운영의 기본원리에 맞게 진료비 청구ㆍ심사ㆍ지급을 보험자가 수행하고 전문심사가 필요한 건에 대해서만 심사기관에 위탁하는 것이에요. 이 부분은 공단 쇄신보고서(실천적 건강복지플랜)에서도 강조한 부분이죠.

단, 이 같은 원칙에도 불구하고 심사기관의 독립성을 고려해 현 체계 내에서 공단과 심평원의 기능을 재정립하는 방향으로 개선을 추진하고 있어요.

조성우 기자: 추진 내용의 핵심은요?

이익희 단장: 진료비를 공단으로 청구함으로써 접수단계에 사전관리시스템을 구축, 진료시점부터 사전 또는 사전ㆍ사후관리 연계가 가능하도록 하는 방안이에요.

조성우 기자: 두 기관의 고유 업무에 많은 변화가 요구되나요?

이익희 단장: 아니에요. 서로 고유한 역할에 충실하자는 거죠. 공단은 건강보험 수급자격 및 진료 사실관계를 사전에 확인하고, 심평원은 지금처럼 요양급여의 적정성 및 경제성 여부를 심사하고 평가하는 업무를 수행하는 거에요.

조성우 기자: 일각에서는 심사권을 노린 포석이라는 얘기도 나오고 있는데요.

이익희 단장: 아니에요. 제공된 서비스가 의ㆍ약학적으로 타당성 및 급여기준에 맞는지 적정성 여부를 심사하는 업무는 원래 건강보험 가입자의 수급권을 보호하는 보험자의 업무에요.

단, 현재 우리나라는 외국과 달리 심사기구를 별도로 독립해 운영하기 때문에 현재는 심사기관의 업무로 규정돼 있죠.

그래서 공단도 심사기관의 독립성을 인정하고 공단과 심평원이 기관의 고유한 역할에 충실해 재정누수를 방지할 수 있도록 하자는 거에요. 진료비를 공단으로 청구해도 심평원의 역할이나 고유 업무에 아무런 변화가 없어요.

조성우 기자: 공단으로 청구하게 될 경우 기대되는 효과는요?

이익희 단장: 사전관리시스템 구축으로 보험재정 누수를 방지하고 행정의 효율성을 제고할 수 있죠. 또, 민원발생도 방지할 수 있다고 봐요.

조성우 기자: 사전관리에 대해 보다 구체적으로 설명해 주세요.

이익희 단장: 보험자인 공단이 진료시점부터 사전에 관리하겠다는 의미에요. 사전관리는 진료비 청구ㆍ심사ㆍ지급ㆍ사후관리 등 지출관리 전반을 포괄하는 업무에요.

세부적으로는 보험급여를 받는 자가 정당한 가입자인지 사전에 확인하고, 해당 진료가 보험급여 대상 진료인지를 사전에 가려내며, 청구 진료비가 실제 제공된 진료인지 여부를 확인하는 것이죠.

조성우 기자: 사전관리라는 표현에 공급자들의 반발도 예상되는데요.

이익희 단장: 확실하게 말씀 드릴게요. 공단이 사전관리를 통해 보다 효율적으로 재정누수를 방지하게 되면 그 혜택은 대다수 정직한 공급자들에게 돌아가게 되요. 허위ㆍ부당청구를 막아 절감된 재정을 공단에 쌓아두려는 것이 아니에요.

조성우 기자: 추진단의 향후 일정은요?

이익희 단장: 현재 건강보험 현장의 다양한 재정누수 사례를 수집하고 있어요. 이 작업은 이달 말까지 진행될 예정이에요. 이를 취합해 재정누수 유형을 분류하는 작업을 진행한 후 구체적인 실증자료를 만들 계획이에요.

5월이면 현장의 사례를 바탕으로 작성된 실증자료가 나올 예정이에요. 재정누수의 원인과 형태, 개선방안 등이 제시될 예정이죠. 이 자료가 진료비 청구ㆍ심사ㆍ지급체계 합리화 및 건강보험 의사결정구조 개선과 관련해 이해관계자들과 상호 소통하고 공감대를 형성하는데 도움이 될 것으로 기대하고 있어요.

조성우 기자: 네, 5월에 나올 추진단 성과물 기대하겠습니다. 인터뷰 감사합니다.

이익희 단장: 네, 감사합니다.

조성우 기자  aucuso1@naver.com