올해 제6차(2010.05.07) 건강보험정책심의위원회에서 7개 질병군 포괄수가 개정 및 동 수가의 단계별 적용과 최신 분류체계 도입이 의결됐다.
심평원에 따르면 실제 질병군 진료를 실시하는 요양기관의 혼란을 막고 업무를 보다 효율적으로 수행할 수 있도록 수가 및 분류체계 변경내용과 요양급여비용 청구방법의 변경내용 및 청구시스템의 전산구현 관련 사항에 대해 고시를 시행하기 전에 알리는 것이 본 설명회의 주요 취지다.
포괄수가제의 근간이 되는 분류체계가 최신판(KDRG Ver. 3.3)으로 변경되면 복강경을 이용한 충수절제술, 복수항문수술, 자궁적출술을 동반한 제왕절개분만 질병군이 별도로 세분화되면서 질병군세분류가 51개 군에서 61개 군으로 늘어난다.
또한 기타 진단의 중증도 점수가 3단계에서 5단계구분 방식으로 변경되며, 기타 진단 중 최고 점수를 갖는 진단의 점수로 중증도가 규정되던 이전 방식에서 기타 진단의 상호 작용을 반영해 각각의 기타 진단 중증도 점수를 통합하는 방식으로 개선된다.
아울러 최신판 분류체계를 사용하고 있던 의료기관평가 등 다른 목적의 통계자료와의 호환이 가능하게 됐다.
심평원은 7개 질병군별 포괄수가의 개정으로 상대가치의 변화와 일부 치료재료의 가격 변동 및 신 의료기술 등 의료현실을 합리적으로 반영할 수 있게 되었지만 개정안 적용에 따른 혼란을 방지하기 위해 오는 7월부터 2012년까지 3년간 단계적으로 (30%-60%-100%) 반영하기로 건심위에서 결정됐다고 설명했다.
이에 따라 수정체수술 질병군으로 의원에 1일 입원시 2010년 7월에 적용되는 요양급여비용총액은 질병군세분류별로 2.7% ~ 6.6% 인하되며, 자궁 및 자궁부속기수술 질병군으로 의원에 6일 입원시 ‘10년 7월에 적용되는 요양급여비용총액은 질병군세분류별로 2.6% ~ 13.1% 인상된다.
제왕절개분만 질병군 수가에 포함되어 별도 청구할 수 없었던 신생아입원진료비에 대해서는 별도로 분리하여 행위별로 청구할 수 있게 되며, 반대로 별도로 청구하던 MRI, PET 비용은 기준수가에 반영되어 별도 청구할 수 없게 된다.
◇용어설명
-포괄수가제: 서로 비슷한 비용이 발생하는 질환을 유사한 질병군으로 분류하고, 이에 대해 미리 정해진 평균비용을 지불하는 제도로서 2002년부터 충수절제술(맹장수술) 등 7개 단순질병군에 대하여 요양기관이 지불제도를 선택하는 방식으로 본사업 시행중임
-7개 질병군: 수정체수술, 편도선수술, 항문수술, 탈장수술, 충수절제술(맹장수술), 자궁 및 자궁부속기수술, 제왕절개분만