최근 개원가를 중심으로 단순처치 야간ㆍ공휴가산과 관련된 건강보험심사평가원의 지침과 기준에 문제가 있다는 지적이 제기되고 있어 주목된다.
병ㆍ의원의 대표적인 단순처치에는 드레싱이 있는데, 드레싱이란 상처부위를 소독하고 약을 바른 후 거즈나 붕대로 감싸주는 등의 처치를 말한다. 문제는 이 같은 단순처치에 대한 심평원의 야간ㆍ공휴가산 기준이 모호해 일선 병ㆍ의원에서 피해를 입고 있다는 점이다.
이와 관련해 한 개원의사는 “의료현장에서는 야간ㆍ공휴 진료 시 환자의 상태가 응급으로 단순처치를 요하는 상황인지 아닌지를 판단하기가 어렵다. 또, 이를 환자에게 납득시키기 어려워 환자와 마찰을 겪는 경우도 많다.”고 지적했다.
또 다른 개원의사는 “현재 심평원은 의학적 사유에 의해 불가피하게 즉각적인 처치가 이루어져야 하는 증상에 한해 단순처치 야간ㆍ공휴가산을 인정하고 있다.”고 설명한 후, “애매한 기준으로 인해 지금까지 많은 병ㆍ의원에서 정당한 가산료를 받지 못함은 물론, 무차별 삭감을 당해 왔다.”고 강조했다.
한편, 현행 처치 및 수술료 산정지침에 따르면, 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피해 처치 및 수술을 행한 경우 소정점수의 50%를 가산한다고 명시돼 있다. 특히, ‘불가피한 사유’는 보건복지부 행정해석에 의거, 의학적 사유에 의한 것이라고 규정하고 있다.
또한, 단순처치는 수술창의 처치(경미한 염증 포함), 열상 및 좌상의 처치에 산정토록 하고 있으며, 시간에 관계없이 실시가 가능하다. 단, 야간ㆍ공휴가산의 경우 의학적 사유에 의해 불가피하게 즉각적인 처치가 이루어져야 하는 증상에 한해 산정이 가능하다고 명시돼 있다.
개원가에서는 바로 이 부분을 문제 삼고 있는데, 야간ㆍ공휴가산이 인정되는 증상의 기준이 모호해 현재 심평원의 입맛대로 심사가 진행되고 있다는 주장이다.
반면, 심평원은 요양기관에서 진료 후 청구한 청구명세서, 진료기록부 등을 종합해 환자의 상태 및 의학적 타당성을 고려, 사례별로 심사를 적용하고 있다고 밝히고 있다.
이와 관련해 한 개원의사는 “심평원 지침만 보면 환자의 상태에 따라 의사가 판단해 단순처치를 해도 된다는 뜻인데, 현실은 그렇지 않다. 의사의 의학적 판단은 실제 심평원의 심사에 전혀 영향을 끼치지 못하고 있다.”고 지적했다.