한국건강보험심사평가원의 병원에 대한 건강보험 및 의료급여 지급이 더 체계적이고 세분화 됨에 따라 병원들 간의 경쟁이 심화될 전망이다.
한국건강보험심사평가원 평가실 인센티브부 강미경 부장은 지난 27일 가감지급 확대사업 요양기관 설명회에서 “지난 해 보건복지부의 승인내용에 따라 급성심근경색증과 제왕절개분만을 실시하는 상급종합병원 및 종합병원은 건강보험 및 의료급여에 대해 가감지급을 받게 된다”고 밝혔다.
이어 “사업기간은 2010년 진료분 이후 매년 적용하되 성과에 따라 별도 검토가 필요하며, 가감률은 심사결정공단부담액의 100분의 2의 범위 안에서 적용하되 가감금액 산정방법과 등급 향상된 기관에 대한 가산율도 별도로 정할 계획이다”고 말했다.
우선 대상 병원의 평가 등급 수는 9등급으로 나뉘게 된다.
강 부장은 “등급 구분에 대한 구체적인 방법은 별도 검토하여 2012년 적용 예정인 감액기준선 공표 시에 안내할 계획인데, 빠르면 오는 11월쯤 공표하겠다”고 언급했다.
또한 “등급별 가감률은 1등급의 경우 +2%, 2등급의 경우 +1%를 가산하며, 8등급의 경우 -1%, 9등급의 경우 -2%를 감액한다”고 설명했다.
특히 “8등급 상한선 이하의 평가를 받은 병원은 감액기준선 2년 전 평가결과를 적용하는 것을 원칙으로 하며, 평가등급 향상 및 상위등급을 2년 이상 유지한 병원에 대해서는 2012년 우수등급 가산율과 차등적용 예정이다”고 전했다.
급성심근경색증의 가감지급사업 대상으로는 ‘응급실을 경유하여 입원한 환자로서 주상병 또는 부상병 I12.0~I21.9로 청구한 환자 중 최종 진단명이 급성심근경색증으로 확진된 건(외래 당일 응급실 내원 포함)’이다.
평가 대상기관은 평가기간 내 해당 청구 입원건수가 10건 이상인 기관인데, 가감지급사업 대상기관은 기관별 30건, 지표별 10건(혈전용해술과 P.PCI는 합한건수) 미만인 기관은 제외된다.
평가방법은 가감지급 시범사업 평가 방법과 동일한 것으로 상대평가를 실시하는데, 6개 지표를 3그룹화하여 가중치를 부여한 후 각 그룹별 합의 평균으로 종합점수를 산출하는 방식이다.
제왕절개분만의 경우 ‘입원진료의 요양급여비용 등 명세서 중 자연분만 또는 제왕절개분만 분류번호로 청구한 분만 건’을 대상으로 한다.
연간 분만건수가 30건 이상인 기관을 평가 대상기관으로 하고 있으며, 가감지급사업 대상기관은 상급종합병원은 평가대상기관에 모두 포함되지만 종합병원은 연간 분만건수가 200건 이상인 기관이어야 가능하다.
가감지급 시범사업 평가방법과 동일한 구조로 요양급여비용 등 청구명세서 상 위험도 보정 요인을 분석해 표준점수를 산출해 상대평가를 적용한다.
강 부장은 “병원 측 입장에서 평가 별 등급 수가 9등급으로 너무 차이를 둔 것처럼 보일 수 있지만 국민들에게 결과를 제공 할 때에는 거부감이 없이 별 다섯 개를 채우는 형식으로 표현할 것이다”며 발표를 마무리했다.