보건복지가족부(장관 전재희)는 2010년도에 ‘의료급여 장기입원 청구 상위기관’, ‘보장기관(시ㆍ군ㆍ구)별 진료비 증가율이 높은 지역 청구 상위기관’, ‘진료의뢰서를 남발하는 선택병ㆍ의원’을 대상으로 기획현지조사를 실시할 방침이라고 18일 사전 예고했다.
기획현지조사는 의료급여 제도 운영상 필요한 분야나 사회적으로 문제가 된 분야 등에서 조사항목을 선정해 실시하는 현지조사로, 복지부는 의료급여기관에 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 부여하고 부당청구를 사전에 예방함으로써 기획현지조사의 효과를 제고하기 위해 조사내용 및 항목, 시기 등을 사전예고하고 있다.
이에 따라, ‘의료급여 장기입원 청구 상위기관’은 올해 2/4분기 중에, ‘보장기관별 진료비 증가율 높은 지역 상위청구기관’ 및 ‘진료의뢰서를 남발하는 선택병ㆍ의원’은 4/4분기 중에 조사를 실시할 예정이다.
▽ 의료급여 장기입원 청구 상위기관
연도별 의료급여 진료비 증가율을 비교한 결과, 2009년 외래진료비 증가율은 3.16%로 2008년 대비 0.82%p 감소한 반면, 입원진료비 증가율은 9.67%로 더 높은 수준일 뿐만 아니라 2008년 대비해서도 1.55%p 증가(8.12%→ 9.67%)한 것으로 나타났다.
의료급여 수급권자의 경우, 1인 당 입원일수가 76.1일로 건강보험 가입자에 비해 장기입원이 많은 것으로 나타나고 있다.
또한 2008년도 이후 장기입원 청구 11개 의료급여기관을 조사한 결과 의료급여절차 위반, 산정기준 위반 및 의약품 대체•초과 등 부당청구유형이 지속적으로 확인됐다.
복지부는 의료급여 장기입원 청구 상위기관에 대해 현지조사를 실시함으로써 장기입원 청구 관련 실태를 파악하는 한편 사전예고를 통해 불필요한 입원에 대해서는 의료급여기관 스스로 줄이도록 유도할 방침이다.
▽보장기관별 진료비 증가율이 높은 지역 상위청구기관
2009년 의료급여 수급권자의 1인당 평균 진료비는 221만 6,000원으로 2008년 206만 4,000원 대비 7.36% 증가한 것으로 나타났다.
이를 보장기관(시ㆍ군ㆍ구)별로 살펴보면, 242개 시ㆍ군ㆍ구 중 123개 시ㆍ군ㆍ구의 진료비 증가율이 1인당 평균진료비 증가율보다 높았으며, 특히 서울 중구의 경우 28.05%(2008년 1,784천원→ 2009년 2,285천원)로 가장 높게 나타났다.
복지부는 기획현지조사를 통해 보장기관별 진료비 증가율이 높은 지역의 진료비 증가 요인 등 실태를 파악해 제도개선 사항을 발굴ㆍ개선할 계획이다.
▽진료의뢰서 남발하는 선택병ㆍ의원
선택병ㆍ의원 제도는 의료급여를 받을 수 있는 급여일수(병ㆍ의원에서 진료를 받거나 약을 처방ㆍ조제 받은 일수) 상한을 초과했음에도 계속 진료를 받아야 하는 의료급여 환자 등의 적정의료이용을 유도하기 위해 2007년 7월 도입됐다.
그러나 일부 선택병ㆍ의원의 진료의뢰서 남발 등으로 선택병ㆍ의원 적용 대상자의 무절제한 과다의료이용 등 제도의 취지를 왜곡하는 사례가 발생했다.
이에 따라, 선택병ㆍ의원 제도가 그 도입 취지에 맞게 정착될 수 있도록 진료의뢰서를 남발하는 선택병ㆍ의원에 대한 관리 강화 등 제도 보완을 위한 실태조사가 시급한 것으로 나타났다.
복지부는 의료급여기관을 전수조사 하는 데 한계가 있다는 점 등을 감안, 조사대상 항목을 사전 예고해 의료급여기관이 스스로 시정할 수 있도록 일정 기간을 주고 그 효과를 확인하기 위해 각 사례 당 20개 내외의 의료급여기관을 선정해 현지조사를 실시할 계획이다.
이를 위해 이번에 사전예고된 3개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 게재하는 등 적극 홍보할 예정이다.
복지부 관계자는 “조사대상 항목 사전예고를 통해 대상 기관이 예측가능한 조사를 실시해 조사에 대한 거부감과 부담감을 줄이고 일차적인 자율시정 기회를 제공함으로써 현지조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다”고 말했다.
◇용어설명
-의료급여: 생활이 어려운 저소득 국민의 질병•부상 등 의료문제에 대해 국가가 의료서비스를 제공하는 공공부조제도로, 국민의 조세로 운영
-선택병의원 제도(의료급여기관 선택 제도): 과다 의료이용 및 중복투약 등으로 건강상 위해 발생 가능성이 높은 수급자에 대해 원칙적으로 본인이 선택한 1개 병ㆍ의원만을 이용하도록 하는 제도(자발적 참여도 가능)