입원료 문제사례를 의협, 병협, 한의협 대표가 참여해 합의심사하는 입원료심사조정위원회의 심사사례가 유사사례 심사에 적극 활용되고 있어 주목된다.

이진수 진료심사평가위원장은 18일 원주 심평원 본원에서 가진 보건전문기자단 브리핑에서 입원료심사조정위원회의 운영 경과를 설명했다.

진료심사평가위원회는 요양기관 및 의료급여기관에서 청구하는 진료비용 중 전문의학적 판단이 필요한 사안을 심사하고 요양급여 적정성을 평가하는 심의기구다.

진료비 심사 및 평가 등에 대한 전문성ㆍ공정성을 확보하고, 적정진료 환경을 조성하기 위해 운영된다.

심사평가원은 2021년 6월 대한의사협회, 대한병원협회, 대한한의사협회 등 의료계가 참여한 입원료심사조정위원회를 구성했다.

입원료심사조정위원회는 지역분과위원회에서 상정된 입원료 문제 사례 안건에 대해 합의심사하며, 최종 의사결정은 중앙심사조정위원회가 한다.

입원료 심사에 한해 분과위원회와 중앙심사조정위원회 사이에 의료계가 참여하는 합의조정 단계를 운영하는 것이다.

이진수 위원장은 “심사 일관성과 공정성을 제고하기 위해 2021년 6월 의료계의 참여를 기반으로 한 합의심사 제도를 구축했다.”라며, “입원료심사조정위원회를 구성했으며 현재까지 성공적으로 운영하고 있다.”라고 설명했다.

이진수 위원장에 따르면, 2021년 6월부터 2023년 7월까지 위원회를 35회 개최해 409사례를 심의했고, 340사례를 외부에 공개했다.

심사평가원은 공개심의사례 중 주상병 및 외상여부 등을 고려해 2022년 6월부터 292사례를 15개 유형의 심사사례지침으로 공고했다.

입원료 심사사례지침 공고내역을 보면, ▲척추 의과 4개 유형 88사례, 한방 2개 유형 52사례 ▲근골격계-상지 의과 1개 유형 13사례 ▲근골격계-하지 의과 2개 유형 9사례, 한방 1개 유형 4사례 ▲신경외과 의과 1개 유형 4사례 ▲종양 의과 1개 유형 11사례, 한방 1개 유형 98사례 ▲내과 의과 1개 유형 5사례, 한방 1개 유형 8사례 등이다.

심사평가원 각 지원은 공고된 심사사례지침을 적용해 권역 및 지역분과위원회를 개최해 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사사례 심사에 적용하고 있다.

이 위원장은 “입원료는 입원료심사조정위원회의 합의를 거쳐 중앙심사조정위원회에서 결정하는 프로세스다. 지난 2년 동안 입원료심사조정위원회 등 합의기반 의사결정 체계를 통해 심사일관성 제고와 의료계와의 상호신뢰를 어느 정도 구축했다고 생각한다.”라고 평가했다.

그는 “앞으로도 필요한 경우 데이터 기반 경향심사제의 기본 틀을 항목지표 분석에 적용해 이상분포를 보이는 기과 심사에 활용할 계획이다.”라고 말했다.

한편, 이 위원장은 올해 주요 추진사업으로 ▲의약학적 타당성 심의기능 활성화 ▲심의결과 공개로 의료현장 적정진료 유도 ▲대내ㆍ외 이해관계자와의 소통을 통한 상호 신뢰 구축 ▲고가약 사전승인제도 관리 강화 ▲건보재정 합리적 지출 및 적정진료 환경 조성 등을 제시했다.

장영식 기자  sasilbodo@daum.net

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