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2023년도 본인부담상한제, 어떻게 바뀌나사전급여, 동일 일반병원 입원 시 본인부담금 780만원 초과하면 즉시 적용
장영식 기자 / 헬스포커스뉴스 | 승인2023.03.23 0:2

국민건강보험공단(이사장 직무대리 현재룡)은 지난 28일 건강보험정책심의위원회에서 본인부담상한제 제도개편안 확정에 따라, 2023년도 적용되는 본인부담상한액 소득구간을 안내했다.

본인부담상한제는 과도한 의료비 지출로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담액이 일정 금액을 초과하면 초과금액을 공단이 돌려주는 제도이다.

본인부담액 중 비급여, 100/100, 선별급여, 2․3인실 상급병실료, 치과 임플란트, 추나요법 등은 제외된다.

본인부담상한제는 동일 일반병원에 입원해 본인부담액이 최고상한액 초과 시 그 초과금을 요양기관이 공단에 직접 청구하는 ‘사전급여’와, 개인별 본인부담 상한액의 기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전ㆍ후로 나누어 본인부담상한액 초과금을 공단이 환자에게 직접 지급하는 ‘사후환급’의 두 가지 방식이 있다.

이번 본인부담상한제 개편은 그간 제도 본래의 취지와는 다르게 고소득층에게 더 많이 환급되는 역전 현상을 최소화하는 등 형평성을 제고하고 제도를 합리화하고자 추진했다.

2021년 인당 평균 지급액이 소득 1분위는 107만원인데 반해, 소득 10분위는 312만원(전체 평균 136만원)으로 역전됐다.

소득구간별 본인부담상한액(금액; 만원)

주요 변경내용을 보면, 고소득층(8~10분위)의 상한액이 본인부담상한제 제도 설계 당시 10% 수준보다 낮은 8% 미만으로 설정돼 있어 연소득 10% 수준으로 상한 기준을 개선하고, 요양병원 장기(연 120일 초과) 입원자의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 하위 50% 미만에만 적용해 왔던 별도 상한액 적용을 전 구간으로 확대해 소득계층간의 형평성을 제고했다.

동네의원에서 충분히 진료 가능한 경증질환 진료를 상급종합병원에서 받을 경우 상한액 산정에서 제외해 종별 기능 정립도 지원했다.

제도 개편으로 인해 ’22년 대비 ‘23년의 최고상한액이 급격히 상승된 것에 대한 국민 불편을 해소하고자 사전급여는 780만원 초과 시 적용된다.

다만, 사전급여를 적용받은 일반병원 입원환자가 추후 요양병원 120일 초과 입원할 경우 최고상한액 적용금액(1,014만원)이 달라지므로, 사후에 차액이 환수될 수 있다는 안내와 함께 동의서도 받을 예정이다.

요양병원의 경우 불필요한 사회적 입원을 방지하고자 2020년부터 사전급여에서 제외됐다.

또한, 2023년도 본인부담상한제 사후정산은 오는 8월경부터 순차적으로 신청 안내할 예정이다.

공단 이상일 급여상임이사는 “이번 본인부담상한제 개편은 국민의 과도한 의료비 부담을 완화하기 위한 취지이며, 앞으로도 공단은 의료비 부담으로 인한 의료취약계층이 발생하지 않도록 제도 개선에 더 노력하겠다.”라고 밝혔다.

장영식 기자  sasilbodo@daum.net

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