앞으로 자기공명검사(MRI)는 신경학적 검사상 이상소견이 있는 경우에만 급여가 인정된다. 백내장 다초점렌즈, 도수치료 등 중점관리 비급여 대상은 실손보험 지급기준을 개선하고, 보건복지부와 금융위원회가 합동조사한다.
보건복지부는 28일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 열고 이 같은 내용의 건강보험 지속가능성 제고 방안을 확정했다.
건정심은 이번 회의에서 ▲건강보험 지속가능성 제고 방안 ▲코로나19 대응을 위한 건강보험 수가 적용 방안 ▲응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업 평가 및 종료 ▲중증소아 재택의료 시범사업 개선안 등을 논의했다.
▽건강보험 지속가능성 제고 방안
이번 건정심에서는 지난해 12월 8일 공청회를 통해 발표한 ‘건강보험 지속가능성 제고방안’을 보고받고 확정했다.
MRI 등 최근 급격한 급여화 확대와 향후 인구 고령화로 인해 건강보험 재정의 지속가능성에 대한 우려가 제기됨에 따라, 불필요한 낭비를 줄이고 필수의료 등 꼭 필요한 의료적 필요도를 두텁게 보장하기 위한 방안이다.
정부는 그간 논의된 내용을 바탕으로 2023년도 추진 일정과 ‘건강보험 종합계획(’24~’28)’ 수립 일정 등을 포함한 ‘건강보험 지속가능성 제고 방안’을 건정심에 보고했다.
주요내용은 ▲단기간에 급증한 일부 MRIㆍ초음파 등 항목 급여 기준 재검토 ▲의료서비스 과다 이용(연간 외래 365회 초과 등) 시 본인 부담 차등방안 검토 ▲중증질환 진료비 지원을 위한 산정특례 적용범위 명확화 ▲외국인 피부양자 등 건강보험 자격요건 강화 등이다.
먼저, MRIㆍ초음파 등 항목 급여 기준과 관련해, 뇌ㆍ뇌혈관 MRI는 신경학적 검사상 이상소견이 있는 경우에만 급여가 인정되며, 최대 최대 3회 촬영에서 2회 촬영으로 제한하기로 했다.
상복부 초음파는 수술 위험도 평가 목적의 초음파는 의학적으로 필요한 경우에만 급여를 적용하기로 기준을 정했다.
모든 초음파는 동일 날짜에 여러 부위를 촬영할 경우 최대 산정 가능 개수를 제한하는 기준을 마련하기로 했다.
의료서비스 과다이용 관리와 관련해, 외래의료이용량 기반 본인부담률 차등제(가칭)를 검토하기로 했다.
연간 365회 초과 외래이용에 대해 본인부담률 90%를 적용하되, 중증질환 등 의료이용이 불가피한 경우에 대해서만 예외기준을 마련하기로 했다.
의료이용 모니터링, 의료기관 기획조사 등으로 사후관리도 강화한다.
과다의료이용자 등록ㆍ관리시스템 등 모니터링 체계를 구축하고, 하루 여러 의료기관을 이용하는 일일 과다이용자 대상 집중상담 강화 및 과다이용 관리기전도 검토한다.
본인부담면제ㆍ할인(의료법 제27조 위반) 등 과다이용 조장 의료기관은 기획조사하기로 했다.
의료 이용의 도덕적 해이 방지를 위해 실손보험의 급여ㆍ비급여 보장 범위ㆍ수준 등 상품구조 개편과 관련해 보건복지부와 금융위원회의 협업체계를 법제화하기로 했다.
산정특례 적용기준 관리를 강화한다.
산정 특례 적용 중증질환의 합병증 범위에서, 특례 질환과 관련성 낮은 경증질환부터 적용 제외해 적용범위를 명확화하기로 했다.
산정특례 관련 지출 증가율 관리를 위해, 등록기준 관리 강화해 부적정 대상자를 검증하고, 지출 모니터링 강화한다.
본인부담상한제도 합리화한다.
소득하위 구간에만 적용 중인 요양병원 장기입원(120일 초과) 별도 상한을 소득 상위 구간(4~7구간)까지 확대 적용하고, 소득 상위 30%에 해당하는 5~7구간은 상한액을 인상(年평균 소득의 10% 수준)하기로 했다.
외국인 피부양자에 대한 건강보험 가입자격도 정비한다.
국내 소득 활동 또는 장기체류 외국인 증가에 따라 기본권 보장과 의료사각지대 방지를 위해 일정 요건을 갖춘 외국인도 건보가 적용되지만, 피부양자가 입국 직후 고액진료를 받거나, 타인의 자격을 도용해 진료를 받는 등 건강보험 무임승차 사례 발생하고 있다.
외국인 피부양자의 건보 적용에 필수 체류기간 6개월을 규정해 의료목적 입국을 방지하기로 했다. 다만, 배우자ㆍ미성년 자녀는 현행대로 입국 즉시 자격 취득이 가능하다.
해외 장기체류 중인 영주권자(해외이주 미신고자) 자격관리 강화를 추진한다.
건강보험 자격도용 방지를 위해 요양기관 환자 자격확인 의무화를 추진하고, 진료내역 확인서비스를 확대해 부정수급 신고를 활성화하기로 했다.
비급여 적정관리도 강화한다.
현재 관대한 실손보험 보장 및 급여ㆍ비급여 병행진료에 따라 비급여 가격 인상(풍선효과)뿐 아니라 건보급여 지출 증가도 초래하고 있다.
실손 보험 개선을 위해 건강보험-실손보험 연계 개선을 추진한다.
실손보험 상품을 보장 수준 적정화와 비급여 지급기준 마련을 마련해 합리화 한다.
관련 복지부-금융위 협업체계 법제화를 추진하고, ▲백내장 다초점렌즈 ▲도수치료 ▲하이푸시술 ▲맘모톰절제술 ▲비밸브재건술 ▲갑상선고주파절제술 ▲오다리교정술 ▲비급여약제(영양제 등) ▲재판매가능치료재료(제로이드MD 등) ▲하지정맥류수술 등 중점 관리 비급여 대상 실손보험 지급기준 개선 및 합동조사 등 협업하기로 했다.
비급여 이용 적정화를 위한 소비자 정보 제공을 강화하고, 풍선효과를 유발하는 급여-비급여 병행진료 모니터링도 강화한다.
▽코로나19 대응을 위한 건강보험 수가 적용 방안
이번 건정심에는 코로나19에 적극적으로 대응하기 위해 추진해 온 ’22년 하반기 코로나19 관련 건강보험 수가 개선사항이 정리돼 보고됐다.
지난해 7월 코로나19 6차 유행(’22.7월~9월)에 대비하기 위해 검사ㆍ치료제 처방ㆍ진료까지 한 번에 가능한 원스톱 진료기관을 1만 개소까지 확충하고, 일괄진료가 이뤄지도록 원스톱 진료기관 통합진료료 등 정책수가를 신설했다.
아울러, 겨울철 확진자 증가(7차 유행, 2022년 12월~현재)에 대응하기 위해 입원, 재택치료, 대면진료 등 의료대응 체계 전반에 걸친 코로나19 건강보험 한시 수가를 연장 적용(2022년 10월~)했으며, 유행 감소세에 따라 의료적 지원 필요도를 고려해 올해 1월부터 차등 지원키로 했다.
이번 회의에서는 올해 상반기 코로나19 대응을 위한 수가 적용 방향 등이 의결됐다.
지난 3년간의 대응 경험을 바탕으로 코로나19 관련 건강보험 수가는 연장해 운영하되, 방역 상황 변화 등을 고려하여 개별 수가에 대한 논의를 지속적으로 진행키로 했다.
▽응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업 평가 및 종료
이번 건정심에서는 응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업의 추진성과가 보고됐으며 운영실적 저조, 실효성 부족 등을 고려하여 사업을 종료키로 했다.
응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업(’21.3~’23.3)은 자살시도자가 어느 응급실에 가더라도 초기평가 및 사례관리 연계가 이루어지도록 인천에서 추진한 수가 시범사업이다.
보건복지부는 수가를 신설하지 않더라도 자살시도자 정보제공 법적 근거 마련에 따라 지역사회, 병원과 연계한 자살시도자 사후관리를 강화할 예정이다.
특히, 자살예방 및 생명존중 문화 조성을 위한 법률 제12조의2가 개정돼 지난해 8월 4일 시행됨에 따라, 지역 자살예방센터 등이 경찰ㆍ소방관서장으로부터 자살시도자 정보를 제공받아 지역사회, 병원과 연계한 사례관리가 더욱 촘촘히 이뤄지도록 자살예방센터 인건비ㆍ사업비 지원 등을 확대할 계획이다.
보건복지부는 관계자는 “시범사업이 종료되더라도 관련 법령이 개정되어 자살 고위험군에 대한 선제적 개입 근거를 갖췄고, 사후관리 내실화 방안을 마련하여 보다 효과적인 사례관리가 이루어질 것으로 기대된다.”라고 말했다.
▽중증소아 재택의료 시범사업 개선
중증소아 환자를 대상으로 장기입원 대신 재택의료 이용을 활성화하기 위해, 재택의료 서비스 제공 기간을 확대하고 물리ㆍ작업치료사 이용횟수를 증가하는 등 시범사업을 개선한다.
중증소아는 가정형 산소치료기, 인공호흡기 등 기계, 외부 영양공급이 필요한 만 18세 이하 중증소아 환자를 말한다.
중증소아 재택의료 시범사업은 재택의료 서비스가 필요한 중증소아 환자를 대상으로, 의료기관이 구성한 재택의료팀이 환아의 가정을 방문해 진료, 간호, 재활 및 교육ㆍ상담 등 의료서비스를 제공하며, 2019년 1월 시행됐다.
만 18세 이하 청소년 환자 중 퇴원(재택) 시점에 의사의 판단에 따라 ▲가정용 인공호흡기(Home ventilator) ▲가정산소요법(Home O2 inhalation) ▲기도흡인(Suction) ▲비강영양(Nasogastric tube-feeding) ▲장루영양(Enterostomy feeding) ▲가정정맥영양(Home Total Parenteral Nutrition) ▲자가도뇨(Self catheterization) 등 재택의료가 필요한 의료적 요구가 있는 중증환자가 대상이다.
상급종합병원 또는 어린이 공공전문진료센터에서 재택의료팀을 구성해 재택의료를 제공하며, 현재는 4개소에서 중증소아를 대상으로 재택의료 서비스를 제공하고 있다.
시범사업 참여 확대를 위해, 중증소아 대상 연령은 만18세 이하로 현행 기준을 유지하되, 환아의 필요에 따라 서비스 이용기간을 연장(만 18세→만 24세 이하)할 수 있고 물리ㆍ작업치료사 방문도 수가 인정횟수를 확대하는 등 수가를 개선한다.
보건복지부는 이번 시범사업으로, 중증소아가 가정생활을 영위하며 필수 의료서비스를 제공받아, 아동의 성장ㆍ발달을 촉진하고 가족의 삶의 질 향상에 기여할 수 있을 것이라고 밝혔다.
또한, 정부는 올해 새롭게 추진하는 중증소아 단기입원서비스 시범사업을 통해 재택의료 중인 중증소아가 필요한 경우 단기 돌봄(입원)을 제공하는 병상을 확대할 예정이다.