의료인의 고의ㆍ과실 여부는 고려하지 않고 객관적 사실 위반 사실이 있을 경우, 착오청구도 부당청구로 판단한다. 모르면 손해보는 부당청구는 어떤 사례가 있을까?

지난 12일 세종대학교 광개토관 컨벤션센터에서 열린 대한신경외과의사회 제35차 춘계학술대회에서 다양한 부당청구 사례가 소개됐다.

먼저, 신경외과의사회 김도형 재무이사(토마스병원)는 현지조사의 개념에 대해 설명했다.

김 이사는 “지급받은 요양급여비용의 사실관계 및 적법여부를 확인ㆍ조사하는 것으로, 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반한다. 조사를 거부하거나 거짓서류를 제출하면 업무정지처분 및 고발될 수 있다.”라고 설명했다.

김 이사는 “국민건강보험법에서는 속임수나 그 밖의 부당한 방법이라고 표현하고 있지만, 통상 법령에서 사용하는 부당의 의미는 속임수를 쓰는 등 적극적으로 법질서를 위반하는 행위 뿐만 아니라 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위까지 포함한다.”라며, “청구자의 고의ㆍ과실 여부는 고려하지 않고 객관적 위반사실이 있을 경우 부당청구로 인식한다.”라고 강조했다.

김 이사는 “실제 존재하지 않은 행위를 진료한 것처럼 진료비 등을 청구하는 거짓청구도 부당청구에 포함된다.”라며, ▲입원일수 또는 내원일수 부풀려 청구 ▲비급여대상 전액을 환자에게 부담시키고 다시 요야급여비용 청구 ▲의료행위 건수 부풀려 청구 ▲실제 투약하지 않은 약제비, 치료재료비용, 행위료를 청구 ▲면허자격증 대여, 위ㆍ변조로 미근무 인력을 근무로 꾸며 청구 ▲무자격자 진료나 조제로 발생한 비용청구 등이 해당한다고 덧붙였다.

신경외과의사회 임재관 보험이사(본신경외과)는 착오청구 사례를 소개했다.

기타 상세불명 위장염 상병으로 외래 1일 내원해 진료한 것으로 초진진찰료 100%를 요양급여비용으로 청구한 사례의 경우, 진료기록지에 국민 건강검진을 위해 내원했으며, 평소 속쓰림, 소화불량 등 위장질환을 호소라고 기록하고, 해당 질환에 대한 진찰 및 치료 약제로 ‘베아제 등’을 원외 처방했다면 기본진료료 착오청구다.

일반건강검진 당일 진찰의 경우(AA154003), 초진진찰료의 50%로 요양급여비용을 청구해야 한다.

경추통, 경부 등 상병으로 외래에 3일 내원해 진료한 것으로 재진진찰료 100%와 물리치료를 요양급여비용으로 청구한 사례의 경우, 진료기록지에 내원 첫날 의사의 진료에 의해 3일간 물리치료 처방을 기록하고, 외래 둘째날부터 의사의 진찰없이 물리치료만 시행했다면 진찰료 착오청구다.

둘째날, 셋째날은 진찰료를 재진-물리치료, 주사 등을 시술 받은 경우(AA222)로 청구해야 한다.

고혈압 등 상병으로 외래 1일 내원해 진료한 것으로 재진진찰료 100%를 요양급여비용으로 청구한 사례의 경우, 진료기록지에 환자가 외상상태로 걷기 힘들어 내원이 불가하므로 가족이 의사에게 상담을 받고 고혈압 약제 대리처방을 원해 약제 원외처방전을 발부했다고 기록했다면 진찰료 착오청구다.

대리처방의 경우 재진진찰료의 50%(AA254090)를 요양급여비용으로 청구해야 한다.

기타 상세불명 흉통 등 상병으로 외래 1일 내원해 진료하고 초진진찰료, 흉부 X-ray 1매를 요양급여비용으로 청구한 사례의 경우, 진료기록지에 영상진단에 대한 판독소견을 적지 않았다면 판돈 소견서 착오청구다.

흉부 X-ray 1매 수가는 촬영료 70%와 판독표 30%를 포함하고 있는 수가로, 판독료 30%를 제외한 촬영료 70%(G2101007)로 청구해야 한다.

상세불명 위장염 등 상병으로 외래 1일 내원해 진료한 것으로 초진진찰료를 요양급여비용으로 청구한 사례의 경우, 진료기록지에 만ㅁ성피로로 영양제 주사 위해 내원이라고 적고 멀티비타민을 혼합애 영양수액을 처방했다면 비급여 착오청구다.

영양수액제 등 비급여 비용을 받았음에도 진찰료를 요양급여비용으로 청구해선 안 된다.

비뇨계통의 기타 및 상세불명의 증상 및 징후 등 상병으로 외래 1일 내원해 진료한 것으로 진찰료를 요양급여비용으로 청구한 사례의 경우, 진료기록지에 성기능저하증에 효능ㆍ효과인 호르몬제제로 비급여 의약품인 예나스테론주를 원내처방 주사하고, 발기부전치료제인 실데나필정 100mg을 12일간 원외처방했다면 비급여 착오청구다.

비급여 진료비를 받았음에도 비급여 진료를 위한 진찰 및 상담을 진찰료로 청구해선 안 된다.

이 밖에 직장 채용검진을 위해 내원해 흉부 단순촬영과 혈액검사 및 소변검사를 한 경우, 요양급여비용으로 청구하면 비급여 착오청구에 해당하며, 장애진단서 발급을 위해 언어청각검사, 표준순음청력검사, 뇌유발전위검사를 하고 요양급여비용으로 청구하면 비급여 착오청구다.

임재관 보험이사는 “심사평가원은 단순ㆍ반복적으로 부당청구 개연성이 있는 항목을 의료기관에 안내하는 자율점검제도를 실시하고 있다.”라며, “요양기관이 자율점검을 실시한 후 착오청구 등으로 인한 해당 비용을 납부한 경우에는 해당 건에 대한 현지조사와 행정처분을 면제 받는다.”라고 소개했다.

장영식 기자  sasilbodo@daum.net

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