지난 2021년 11월 평의원 투표에서 차기 회장으로 당선된 연준흠 대한마취통증의학회장이 올해 1월 임기를 시작했다. 연준흠 회장은 보건복지부, 한국보건의료연구원 등이 주관하는 여러 위원회에 참여해 왔고, 대한의사협회에서 보험이사를 연임하고 있는 보험전문가다. 그는 선거 당시 척박해지는 의료환경으로부터 마취통증의학 전문의들을 보호하겠다는 포부를 밝힌 바 있다. 대한의사협회 출입기자단이 연준흠 회장을 만나 학회 운영 계획과 현안에 대한 입장을 들어봤다. 그는 통증클리닉 수요 증가로 마취 전문의 기피현상이 심화되고 있다며 마취전문의 수가 가산 등 정책적 지원이 필요하다고 호소했다.
▽올해부터 마취통증의학회 회장으로서 임기가 시작됐습니다. 임기 내 중점사업에 대해 설명해 주세요.
우선 대한마취통증의학회 학술대회가 세계 3대 학술대회가 되는 것과 대한마취통증의학과 공식 학술지인 Korean Journal of Anesthesiology(KJA)가 마취 관련 세계 3대 학술지가 될 수 있도록 하겠습니다.
최근 정부에서 필수의료 대책을 내놓고 있습니다. 중증외상, 응급 중증수술, 분만, 소아 분야 등의 진료 강화 대책이 나오고 있는데, 이를 현실적으로 구현하기 위해서는 필수의료의 인프라에 해당하는 마취통증의학과와의 협업은 필수불가결하며, 마취통증의학회와의 논의 없이는 공염불에 불과합니다. 정부와 다양한 논의가 있기를 희망합니다.
또한 마취통증의학과 영역은 마취, 중환자, 통증 분야 등 다양하긴 합니다만 마취분야는 응급수술, 중증수술 등이 야간이나 휴일에 많이 이뤄지고 있어 과내에서도 3D 영역에 속하는 분야입니다. 마취영역 중 특히 육체적으로 힘들고, 응급 수술이 빈번한 이식마취, 심폐마취, 산과마취, 소아마취 등을 전문으로 하는 전문의가 줄고 있는데 이에 대한 정책적 대안이 필요합니다.
환자가 안전하게 수술을 받기 위해서는 마취와 수술의 협업이 무엇보다 중요합니다. 이를 위해 외과계열과 마취통증의학과가 상생할 수 있는 방법을 찾으려 합니다. 아울러 마취 프리랜서 팀들도 조직화하고 표준마취안전기준을 확립해 일차의료기관 마취의 안전 사각지대라고 여겨지는 소아마취 및 진정 등에 대해서도 적극적으로 안전한 마취서비스를 제공할 수 있는 여건을 만들겠습니다. 이전부터 문제가 된 장애인 치과처치 시 마취제공에 대한 논의도 치과 단체 및 정부와 같이 논의할 수 있는 기회를 만들고자 합니다.
현재 학회에서 추진 중인 통증 분과전문의 제도도 통증 진료와 관련된 타과의 반대로 쉽지 않지만 소통을 통해 논의를 해보고자 합니다.
▽마취통증의학과는 전공의 지원률이 높은데 이유는 무엇인가요?
최근 지속적으로 마취통증의학과를 지원하는 전공의가 많은 이유는 무엇보다 젊은 세대들의 워라벨에 잘 부합하는 과(科) 중에 하나이기 때문입니다. 주 80시간 근무환경이 전공의 수련 기간 중에 잘 지켜지며, 환자인계 후 병원을 벗어나면 더 이상 환자나 병원 업무에 신경 쓰지 않고 오로지 본인만을 위한 시간에 투자할 수 있는 장점이 큽니다.
즉, 일과 개인생활이 잘 분리되는 이점이 있습니다. 또, 마취 업무는 타과의 진료 업무와 비교할 때 환자나 보호자와의 불평이나 트러블을 경험할 일이 많지 않다는 장점도 있습니다.
반면, 수술 중 환자의 생명을 전적으로 책임지고 관리하고 있으며, 생체징후에서 가장 중요한 혈역학 및 호흡 관리를 가장 신속하고 정확하게 잘 관리할 수 있다는데 대한 자부심을 느낍니다.
또한 마취 분야 이외에도 통증의학이나 중환자의학 영역이 있어 선택의 폭이 넓은 장점이 있으며, 최근에는 검사 및 시술 시 진정에 대한 요구도 증가, 수술 전 마취자문 클리닉의 확대, rapid response team의 참여 요구도 증가 등 그 영역이 점차 확대됨으로 인해 마취통증의학과 전문의에 대한 수요가 늘어나고 있고, 전공의 수료 이후 취업 자리나 대학병원 faculty TO가 늘어나고 있어서 다양한 진로를 선택할 수 있다는 장점이 있습니다.
다양한 분야를 포괄하는 학문이니 만큼 학문적 관심이 있는 전공의들에게는 앞으로 공부하고 연구해볼만한 가치가 많게 느껴집니다. 또한 국민의 평균수명이 늘어나고 노인 환자들이 증가하면서 통증클리닉에 대한 관심과 중요성이 더욱 커지고 있습니다. 급ㆍ만성 통증의 시술 치료뿐만 아니라 다른 과에서는 진단 및 치료가 힘든 신경병성 틍증을 진단하고 시술하는데 대해 많은 매력들을 느끼고 있습니다.
▽마취통증의학과로 지원하는 전공의는 많으나, 통증전문의에 비해 마취전문의는 기피하고 있습니다. 이런 현상을 어떻게 바라보고 있나요?
전국 주요 수련병원 32곳의 2023년도 전반기 전공의 모집 결과를 분석한 결과, 마취통증의학과는 51개 병원의 모집 정원 170명 중 223명이 지원해 1대 1.31의 높은 경쟁률을 보였습니다. 경쟁률이 높은 이유는 타 전공과목에 비해 전공의 근무 80시간 준수 등 워라밸이 잘 보장되고, 환자를 많이 대면하지 않는 특성이 MZ 세대에 어필한 부분도 잇지만 무엇보다 통증 환자 증가로 마취통증의학과 진료 수요가 증가하면서 개원가 통증클리닉이 잘 되고 있는 점이 중요한 요인입니다.
통계청에 따르면, 최근 5년간 마취통증의학과 의원은 매년 전년대비 4~7% 가량 증가했고 이는 10년 전과 비교하면 73.6% 정도로 급증한 상황으로 지속적으로 높은 개원의 증가세를 보이고 있습니다. 문제는 이러한 전공의 지원의 인기 이유들이 수련을 마친 후 전문의 진로에도 그대로 반영되는 현실에 있습니다.
통증클리닉 수요 및 수가는 좋은 반면, 마취 및 중환자 부분에 있어서는 상급종합병원 포함 병원급 의료기관의 고위험 수술 마취 및 중환자 관리, 당직근무 등의 근무환경에 부담을 많이 느껴 전문의들이 점점 더 기피하게 되고 통증클리닉 개원가에 취직하거나 직접 개원하고 있습니다.
이처럼 마취통증의학과 전문의의 개원가 유입이 늘어나면서 상급종합병원을 포함한 많은 병원급 의료기관들이 마취전문의 고용에 있어 큰 어려움을 겪고 있으며, 특히 마취전문의 고용난이 두드러지는 곳은 분만병원인데 분만 특성상 24시간 언제든 응급 분만 및 수술이 잡힐 수 있어 근무 여건이 매우 힘들고 분만병원 특성상 무과실 의료사고에도 소송이 빈번해 마취전문의 또한 소송에 휘말리는 경우가 많은 점도 주요 원인으로 작용합니다.
이처럼 마취전문의 고용난으로 인해 마취 위험성이 높은 산과(분만) 영역에서 실제 비마취의, 심지어 마취전문간호사와 같은 무자격자에 의한 마취가 시행되고 있어 환자의 안전과 생명이 매우 위협받고 있는 상황입니다. 따라서 학회는 마취전문의 기피 현상과 환자의 생명이 위협받는 현 상황을 매우 심각하게 보고 있습니다.
▽학회에서 개선을 위해 어떤 노력을 할 계획인가요? 또, 외부에서 필요한 지원은 어떤 것이 있을까요?
정책적 방법으로 변화를 유도하고 환자의 안전을 수호해야 한다고 생각합니다. 첫째, 마취통증의학과 전문의가 통증 개원가로 유입되면서 부족하게 된 마취전문의를 보충할 전문의 양성을 위해 전공의 정원 책정 티오 증원이 필요합니다. 비단 통증진료 뿐만 아니라 기존부터 전통적으로 수행해 오던 마취통증의학과의 진료 부문 외에도 각종 시술 및 검사를 위한 진정 영역, 코로나19 환자의 수술 마취(음압수술실 관리) 및 산소요법과 인공호흡기 치료, 수술전 마취평가 클리닉 등 많은 분야에서 더욱 많은 수요가 마취통증의학과에 의뢰되고 있는 상황입니다.
따라서 이러한 요구에 부응하기 위해서 마취통증의학과 전공의 정원책정 티오 증원이 필요하며, 향후 우리 학회는 복지부의 전공의 정원배정 방향에 일치하도록 공정하고 합리적인 기준에 따라 비수도권 및 공공 비율을 준수하는 방향으로 전공의 배정에 최선을 다하려고 합니다.
신설 의과대학들도 유일한 부속병원에서 필수과인 마취통증의학과의 수련을 위한 티오가 보장될 필요가 있으며 공공병원들, 필수의료에 많이 참여하는 병원, 비수도권 병원들도 전공의 수련교육을 담당하기에 충분한 지도전문의와 시설을 갖췄다면 적절한 전공의 티오가 분배되어야 할 필요가 있다고 생각합니다. 이는 최근 화두가 되고 있는 필수의료 인력 양성, 재배치 및 확충방안에도 매우 부합한 문제라고 생각합니다. 복지부에서도 이 점에 대해 지속적으로 전향적인 검토를 해 주실 것을 요청드립니다.
둘째, 수가 문제입니다. 앞서 언급한 마취전문의 기피 현상과 분만병원 등 마취전문의 고용난 등의 근본적인 문제는 저수가 문제와 직결돼 있습니다. 예를 들어 분만병원의 근무 여건(당직 등 근무 시간 및 수당)이 개선되지 않는다면 마취전문의가 늘어난다고 해도 인력 유입을 기대하긴 어려울 것입니다. 지방이나 수도권 외곽 등 교통취약지는 물론 수도권 및 대도시도 인력난을 호소하고 있는 시점에 이를 해결하기 위해서는 분만 마취수가를 시급히 정상화해야 합니다. 따라서 우리 학회는 전문의 초빙료 인상, 의원 및 병원급에 한해 마취전문의 마취 시 수가 가산을 요청하며, 이를 위해 최선의 노력을 다하겠습니다.
또한 고난도, 응급 등 필수의료에 해당하는 항목에 마취는 반드시 포함돼야 하며, 고위험 고난도 수술, 야간 휴일 응급수술 정책가산, 적정보상 강화, 분만 인프라 회복 등에 있어서도 마취수가 가산은 필수적인 사항입니다. 또한 불법마취 근절을 위해서 마취실명제 시행이 매우 중요하다는 점도 다시 한 번 강조드립니다. 이러한 문제를 해결함으로써 환자의 안전을 지키고, 국민의 생명을 수호하기 위해 복지부와 언론에서도 많은 관심과 지원을 부탁드립니다.
▽2021년 전문간호사법 중 마취전문간호사의 업무범위 ‘그 밖에 진료에 필요한 업무’가 지난해 ‘의사 지도하에 수행하는 업무’로 한정하는 것으로 변경됐습니다. 수개월이 지났는데 이대로 일단락된 건지 아니면 우려되는 점이 있는지요?
전문간호사 마취에 관한 사안은 일단락됐습니다. 2021년 4월 19일 공포된 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙 중 제3조 업무범위 항목을 보면 전문간호사 업무범위는 의료법 제8조3항(전문간호사는 제2항에 따라 자격을 인정받은 해당 분야에서 간호 업무를 수행하여야 한다.)에 근거하고 있습니다. 따라서 전문간호사라도 간호업무에 종사하여야 하며 의사의 업무인 마취행위를 수행할 수는 없습니다.
해당 규칙 공포과정에서 학회는 문구의 모호성 때문에 혹시라도 무면허 마취 행위가 유발될 가능성을 꾸준히 지적했으며 당국도 이에 따라 문구를 수정했고, 기존의 전문간호사라도 마취행위가 불가능하다는 원칙을 당국이 다시 한 번 확인해 줬고, 학회가 이를 수용했습니다. 따라서 전문간호사의 마취행위는 불법임이 명확해졌습니다.
더불어 마취에 필수적으로 동반되는 환자평가, 위험도결정, 마취방법 결정, 환자감시수단의 종류와 수준결정, 기관내 삽발관, 인공호흡기 장착과 조절, 척추천자, 경막외천자, 신경차단, 중심정맥로 확보, 프로포폴 등 각종 향정신성 의약품, 펜타닐 등의 마약성 진통제, 각종 심혈돤계 약물들의 투여 시기결정, 수술후 통증 조절 방법과 약물종류 결정, 이 모든 약물들의 처방과 용량조절 판단, 수혈과 수액투여 판단, 약물교체와 투여종료 판단 등은 모두 의사의 고유 업무이며 한 가지라도 간호사에게 위임할 수 없는 업무입니다. 이 모든 행위를 마취라는 한단어로 뭉뚱그려 간호사가 시행하는 것은 어불성설입니다.
이미 시행되고 있는 설명의무법에서도 수혈, 전신마취의 주된 마취의, 방법의 변경에 대해서 환자에게 서면으로 동의 받도록 하고 있습니다. 마취 도중 마취주치의가 변경되는 경우에도 서면으로 허락을 받아야 하는 시대에 간호사가 마취하는 것은 가능하지 않습니다.
심지어 최근 일부병원에서는 간호사나 병원직원이 본인들 근무병원에서 전문간호사가 불법마취를 하는 것에 분개해 신고하는 곳도 있어 논란이 되고 있다고 하며, 앞으로 시행예정인 수술실 CCTV가 도입되면 이런 행위는 근절될 것으로 예상하고 있습니다.
왜 같은 비용을 지불하고도 어떤 환자는 마취전문의에게 마취를 받고, 일부 어떤 환자는 본인 동의도 없이 불법 무면허의료 행위와 무면허의료 교사 행위의 피해자가 돼야 하는지 의문입니다. 전문간호사 마취에 관한 사안이 일단락되었으므로 양심적으로 진료하는 대다수 병원과 마취 관련 설명을 제대로 받지 못한 환자들에게 피해를 주는 범죄행위에 대해서 당국의 엄격한 단속과 강력한 처벌 및 경제적 제재가 필요합니다.
▽진료지원인력(PA) 업무범위에 대한 연구용역 결과에서 ‘처방된 마취제 투여’가 논의가 필요하다고 밝혔는데, 학회 입장에서 어떻게 보십니까? 용량확인 등의 문제로 의사가 직접해야한다는 의견도 있습니다.
‘처방된 마취제 투여’에서 ‘처방된 마취제’는 흡입마취제, 국소마취제 및 정맥마취제로 나뉠 수 있습니다. 흡입마취제의 경우 전신마취를 위한 마스크 환기 또는 기관내 삽관과 동시에 투여되기 때문에 마취통증의학과 의사가 직접투여하게 됩니다. 척추 마취, 경막외 마취 및 신경차단 시술 시 투여되는 국소마취제도 마취통증의학과 의사가 시술을 하면서 직접 동시에 약물을 투여하게 됩니다.
대부분의 정맥마취제도 마취통증의학과 의사가 직접 투여하게 됩니다만, 전신 마취 유도 시나 마취 회복 시에 마취통증의학과 의사가 환자의 기도 관리를 위해 직접 마스크 환기나 기관 내 삽관 및 발관을 해야 하므로 마취통증의학과 의사의 감독 및 지시하에 PA가 투여하는 경우가 있습니다.
마취 유도 및 회복 시기는 특히 환자의 활력징후 및 호흡이 매우 불안정한 시기이고, 마취통증의학과 의사는 호흡이 없는 환자에게 마스크 환기를 시키거나 불안정한 활력징후 치료를 위해 실시간으로 모니터를 보면서 구두로 투여 지시를 내려야 되는 상황일 수 있습니다.
이러한 경우 불가피하게 의사가 직접 마취 약제를 투여하기 힘들 수 있습니다. 지시를 내리는 의사와 지시를 시행하는 PA사이의 전달 불량으로 인해 드물지만 약물의 투여 과정에서 실수가 발생할 수 있는데, 이를 줄이기 위해서는 약물투여 직전 약물 용량 재확인 및 투여 경로 등을 복창하게 하는 등의 시스템 관리를 통해 문제를 최소화할 수 있습니다.
마취통증의학과 의사가 같은 공간에서 직접 대면하지 않은 상태로 약물투여 매뉴얼 등을 통해서 PA가 단독 투여하는 상황은 매우 위험할 수 있으며 환자안전을 위해 이러한 상황은 반드시 피해야 합니다.
▽지난해 보건복지위 정책간담회에서 ‘마취실명제ㆍ마취차등수가제’ 도입 제안이 나왔습니다. 현재까지 어느 정도 논의가 진전됐나요?
마취는 환자의 활력 징후의 급격한 변동을 수반하기 때문에 매우 밀접한 환자 감시가 필요하면서도 위험 관리에 익숙한 의료진에 의해 행해져야 하는 의료 행위로, 그 특성상 전문 인력에 의해 의료행위가 제공되지 않으면 심각한 사고가 발생할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 현 제도하에서는 외과의가 간호사에게 마취를 지시하며 수술을 하거나 간호사가 마취를 하고 외과의가 마취료를 청구하면 마취통증의학과 전문의에 의한 마취행위와 동일한 마취료를 받습니다. 고도의 집중을 요구하는 수술과 마취를 동시에 시행한다는 것은 불가능에 가까운 일이며 환자의 안전을 위해서 마취는 고도로 훈련된 전문의가 시행하는 것이 바람직한데 현 제도는 이를 뒷받침하지 못하고 있습니다.
학회는 보험 청구를 할 때 반드시 마취를 시행한 의사의 의사면허번호를 기입하게 해 전문의 여부를 확인할 수 있도록 하는 이른바 ‘마취실명제’와 마취만 전담하는 마취전문의가 있는 경우, 전문의가 아닌 의사가 마취만 전담하는 경우, 의사가 수술과 마취를 동시에 하는 등의 경우 등 시행 인력과 마취 행위별로 수가를 차등화해 지급하는 ‘마취 차등수가제’를 제안했습니다.
그동안 학회는 마취실명제와 마취 차등수가제 제도화를 위해 꾸준히 당국에 의견을 제시하고 한편으로 마취의 위험성과 중요성에 대해 일반 국민과 당국에 활발한 홍보활동을 해왔습니다. 보건 당국과 대한의사협회는 일관되게 ‘특정 과 전문의에게만 한정해 인정하거나 차별화된 의료행위수가는 인정할 수 없다’라는 입장이므로 아직까지 가시적인 정책의 변화는 없지만 ‘마취는 마취통증의학 전문의에 의해 행하여져야 한다’는 인식의 변화는 확연히 나타나고 있습니다.
그 반증이 올해 1월부터 3월까지 시행되는 제3차 마취적정성평가라고 생각합니다. 이번 마취적정성평가에서는 전체 점수에서 ‘마취통증의학 전문의의 월평균 마취시간’의 비중이 높아졌고 그 동안 사각지대였던 병원급의 마취진료를 평가에 포함하게 됩니다. 이는 보건당국이 마취의 위험성과 중요성, 전문성을 인정하고 마취통증의학 전문의에 의한 마취가 진료의 질을 높이는데 필수적이라는 사실을 인지한 것입니다.
또한 일선 병원의 의료진은 수술을 받는 환자가 마취전문의의 유무를 확인하는 경우가 급격히 늘고 있음을 체감하고 있습니다. 미국은 수술하는 의사가 청구한 마취료는 인정하지 않고, 일본은 마취전문의에 의한 마취료는 가산을 해주고 있습니다. 우리나라도 보건당국과 국민의 인식이 높아지고 있으니 제도적인 변화도 일어날 것이라 기대합니다.
▽소아 진료 기피현상은 마취 분야도 마찬가지라는 지적이 있습니다. 현장은 어떤가요? 기피 원인과 해결책에 대해 말씀해 주세요.
소아마취 분야 역시 기피분야가 되어가고 있는 것이 현실입니다. 작은 소아의 특징 때문에 마취를 위한 술기는 더 어렵고, 생리적 안전역은 좁으며, 약제 사용에 제한이 많아 소아의 마취 관리가 힘든 것이 사실입니다.
최근 출산율 저하로 소아 환자수가 적어지고, 이에 따라 소아마취 분야의 교육, 수련, 경험의 기회도 부족해지면서 마취과의사로서 소아마취를 시행하는 것에 부담을 갖게 되는 경우도 많습니다. 소아 환자를 상대해야하는 동시에 아이 걱정에 민감해져 있는 부모도 상대해야 하는 어려움도 있습니다.
반면, 병원에서는 수익이 되지 않으므로 인력이나 자원을 소아마취분야에 배분하는 것을 꺼려합니다. 이것은 소아 진정 분야도 마찬가지입니다. 이러한 상황은 소아 환자의 마취 혹은 진정 시 사고로 이어지게 되어 환자안전에 심각한 문제를 초래하게 됩니다.
따라서 악순환이 반복된다고 보면 됩니다. 국내 소아 의료는 공공의료로 보고 학회나 국가가 관심을 갖고 접근해야 합니다.
▽회원들에게 한말씀 부탁드립니다.
모든 회무의 중심을 회원을 최우선으로 두고 회무에 임하겠습니다. 회원이 만족하고 자랑스러워하는 학회를 만들겠습니다. 회원들이 자긍심을 갖고 참석하고 싶어하며, 세계를 주도하고 학술대회를 준비하겠습니다. 우리 스스로가 마취통증의학과 의사임에 자부심을 갖도록 하겠습니다. 무엇보다 회원들의 위상과 자존심을 해치는 어떠한 일에도 분연히 일어나는 회장이 되도록 하겠습니다.