올해 요양급여 적정성 평가는 어떤 부분이 바뀌게 될까?
건강보험심사평가원(원장 김선민)은 5일 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)을 통해 ‘2023년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 공개한다.
요양급여 적정성 평가는 건강보험으로 제공된 진찰ㆍ수술 등 의료서비스 전반에 대한 안전성ㆍ효과성ㆍ효율성ㆍ환자중심성 측면에서 적정여부를 평가하는 것이다.
적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환 및 만성질환, 암 질환, 정신건강, 장기요양 등 평가영역을 고르게 확대하고 있으며, 평가결과도 지속 향상되고 있다.
또한, 평가제도의 효율적 운영을 위하여 2022년 6월 국민건강보험법 제47조의4를 신설해 적정성 평가의 법적근거를 명확히 했다.
그동안 적정성 평가 주요 결과를 보면, 감기 항생제 처방률이 2002년 73.33%에서 2021년 35.14%로 감소했고, 주사제 처방률도 2002년 38.62%에서 2021년 12.08%로 줄었다.
급성기뇌졸중(출혈성) 입원 중 폐렴발생률도 2016년 4.6%에서 2020년 2.4%로 줄었고, 관상동맥우회술 후 30일내 사망률도 2018년 3.4%에서 2020년 2.8%로 감소했다.
올해는 국민이 안전하게 의료서비스를 이용하고, 병원 선택에 도움이 되도록 환자안전과 국민 건강성과를 향상시킬 수 있는 방향에 중점을 두고 적정성 평가를 실시한다. 평가항목은 총 37항목이다.
올해 요양급여 적정성 평가 주요 내용을 보면 먼저, 환자안전 및 환자중심성 평가를 강화한다.
중환자실 및 결핵 치료의 진료성과를 측정하는 평가로 전환한다.
중환자실 부분은 그동안 모니터링지표였던 ‘중환자실 사망률’을 평가지표로 전환하고, ‘병원 내 사망률’을 모니터링지표로 신설해 평가를 실시한다.
모니터링지표는 요양기관 질 개선을 위해 제공되는 지표이며, 평가지표는 기관별 평가결과 및 등급 결정에 반영되는 지표이다.
결핵 부분은 이전까지 경제협력개발기구(OECD) 최고 수준인 결핵 발생률을 고려해 표준화된 진단을 유도해왔다면, 한발 더 나아가 ‘치료성공률(확진 후 1년 내)’을 모니터링지표로 도입해 진료성과를 측정한다.
우리나라는 2021년 기준으로 OECD 38개국 중 결핵 발생률 1위, 사망률 3위(Global Tuberculosis Report ’22, WHO)를 기록하고 있다.
이어, 환자안전과 밀접한 분야에 평가대상을 확대한다.
혈액투석ㆍ마취 분야는 입원 시에만 투석하는 요양병원을 감안해 평가대상을 기존 외래 환자에 요양병원 입원환자를 추가하고, 마취영역은 안전관리가 취약한 중소병원을 포함해 평가를 실시한다.
약제 분야는 급성 상ㆍ하기도 감염, 호흡기계 상병에 대한 ‘환자당 항생제 사용량’(DDD; Definded Daily Dose, 일일사용량) 및 ‘노인주의 의약품 처방률’을 모니터링지표로 신설해 항생제 관리범위를 확대한다.
수혈 분야는 가장 많은 수혈이 시행되는 슬관절치환술에 이어 ‘척추 후방고정술’까지 확대해 단계적으로 대상을 넓혀갈 계획이다.
환자중심 및 중증의료 질 평가를 확대한다.
환자경험 평가영역 확장을 위하여 기존 전화 조사에 모바일 방식을 도입해 조사방법을 다양화한다.
국내 사망 원인 1위인 암질환은 암 수술환자에 대한 과정 중심 평가에서 암 진료 전반의 환자중심 포괄평가로 개편하고, 지난 해 대장암ㆍ위암ㆍ폐암 도입에 이어 유방암, 간암에도 동일하게 적용한다.
사망 원인 4위로 위험도가 높은 뇌혈관 질환은 ‘입원 30일내 사망률’을 모니터링지표에서 평가지표로 전환해 허혈성과 출혈성 뇌졸중 환자의 치료성과를 평가한다.
삶의 질 향상을 위한 생활 밀접 질환의 평가를 도입한다.
류마티스관절염은 평가안 검토 후 추진한다. 류마티스관절염은 치료가 지연되면 영구적인 장애와 합병증이 발생해 일상생활에 지장을 초래하므로 질병 초기에 적극적인 관리가 요구된다.
또, 노령 계층의 삶의 질을 높이고, 치료과정에서 발생하는 합병증 예방이 필요한 `슬관절·고관절 치환술’을 예비평가해 본 평가 도입 타당성 등을 검증하기로 했다.
국민 건강성과 향상을 위한 평가체계를 개선한다.
올해는 2022년 평가항목 및 지표 일괄 재정비에 이어 3차수 이상 수행중인 평가항목을 대상으로 주기적 재평가를 실시해 평가 항목 및 지표의 일관성과 객관성을 제고할 계획이다.
2022년에는 평가항목ㆍ지표 생애관리 계획에 따라 13개 평가항목, 143개 지표를 일괄 정비하고, 핵심지표 84개를 선정했다.
아울러, 결과지표 확대 로드맵을 수립하고, 평가항목별로 결과지표 도입에 주력해 진료성과 중심의 평가체계로 개선할 예정이다.
결과지표가 모니터링지표인 평가에서는 평가지표로 전환하고, 결과지표가 없고, 구조ㆍ과정 중심의 평가는 결과지표를 개발하며, 도입 시 유인이 필요한 경우 결과지표 자율참여제와 병행해 추진한다.
일차의료 대표적인 만성질환인 고혈압과 당뇨병은 그동안 별도 평가수행하는 방식에서 고혈압ㆍ당뇨병 복합질환자를 고려해 의원 중심으로 2023년 통합평가를 실시한다.
이 밖에 가치기반 보상 강화 및 평가결과 활용도 확대한다.
만성폐쇄성폐질환 평가는 의원대상으로 평가결과 우수기관 및 질 향상기관에 가산지급을 도입하고, 의료질평가지원금 평가에서는 정신건강 적정성 평가결과를 추가 연계해 가치기반 보상체계를 강화한다.
평가결과 질 향상이 필요한 의료기관이나 질 향상 활동 지원이 필요한 의료기관을 대상으로 맞춤형 컨설팅과 수요자 중심의 교육을 통해 질 향상 지원을 확대한다.
심사평가원 김애련 평가운영실장은 “진료성과 및 환자안전 중심으로 의료서비스 평가를 강화해 국민의 질 높은 의료이용을 도울 수 있도록 최선을 다하겠다.”라고 말했다.
한편, 평가항목별 추진계획은 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 공지사항 또는 E-평가자료제출시스템(aq.hira.or.kr)에서 확인할 수 있다.
신규 평가 등에 대한 세부 계획은 의료계 등과 세부사항 협의 후 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 별도로 공지할 예정이다.