분석심사 시범사업 운영 결과, 만성질환자의 의료기관 방문지속률과 처방지속률이 증가하는 등 다양한 의료질 지표가 상승한 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원은 27일 서울엘타워 루비홀에서 개최한 ‘주제별 분석심사 사업 설명회’를 개최했다.

분석심사는 기존 건별 심사 방식에서 벗어나 환자, 질환, 항목, 기관 등 주제별 진료 경향을 분석해 변이가 감지된 기관을 중재ㆍ개선하는 형태의 심사체계이다.

분석 결과, 질이 낮으면서 비용은 높은 기관을 경향에서 벗어나는 의료기관으로 판단하고 중재한다.

박영희 심사평가혁신실장

심사평가원 박영희 심사평가혁신실장은 주제별 분석심사 선도사업의 주요성과를 발표했다.

박영희 실장은 “40여년간 유지해온 건별 의학적 타당성 심사는 심사결정 편차가 발생하고, 불명확한 내부심사기준 적용 등으로 개선필요성이 대두됐다.”라며, “투입된 비용 대비 국민의 건강을 향상시킬수 있는 방향으로 패러다임을 바꿔보자는 취지로 논의가 시작됐다.”라고 설명했다.

박 실장은 “2018년 건정심에 건강보험 5개년 계획 발표 당시 진료비 삼사체계 개편방안이 포함됐다.”라면서, “비용일변도 심사방식에서, 다소 비용효과가 떨어져도 의학적으로 필요한 진료를 모두 급여로 편입하는 것이다.”라고 말했다.

그는 “개편 방향은 환자중심 의학적 근거 기반의 진료비 심사체계로 전환이다.”라며, “심사 방식은 비용 일변도 방식에서, 질과 비용을 함께 고려하는 방식으로 개선하고, 심사 단위는 청구 건 단위에서 기관 단위 데이터 결합으로 개선하는 것이다.”라고 부연했다.

심사평가원은 2019년 8월 분석심사 선도사업을 시작했고, 2021년 7월 자율형 분석심사 선도사업을 추가로 실시했다.

주제별 분석심사 적용대상은 2019년 ▲고혈압 ▲당뇨병 ▲천식 ▲만성폐쇄성폐질환 ▲슬관절치환술부터 도입됐고, 2021년 ▲만성신장병 ▲폐렴이 추가됐다. 올해 ▲우울증 ▲견관절질환 수술이 도입될 예정이다.

전문분과심의위원회(SRC)와 전문가심사위원회(PRC)를 구성해 분석지표를 개발하고, 이를 토대로 기관별 지표산출 결과를 모니터링하고 기관 분석을 거쳐 중재하거나 심층심사를 거쳤다.

주제별 분석심사 선도사업 결과, 임상질 지표가 모두 상승했다.

만성질환의 경우, 방문지속 환자 비율은 2018년 42.3%에서 2021년 43.2%로 증가했다.

슬관절치환술의 경우, 권고하는 예방적 항생제 투여율이 2018년 4분기에서 80.0%에서 2021년 4분기 81.6%로 1.6% 증가했다.

고혈압의 경우, 처방지속 환지 비율이 2018년 4분기 88.5%에서 2021년 4분기 88.7%로 0.2% 증가했다.

당뇨병의 경우, 당화혈색소 검사 시행률이 2018년 4분기 50.0%에서 2021년 4분기 59.4%로 9.4% 증가했다.

만성폐쇄성폐질환의 경우, 흡입기관지확장제 처방환자비율은 2018년 4분기 77.8%에서 2021년 4분기 100%로 증가했다.

박영희 실장은 “선도사업 운영 결과, 흡입스테로이드제(Inhaled Corticosteroids, ICS) 처방과 필수약제 처방이 증가하는 등 긍정적인 성과가 확인됐고, 호흡기 질환의 환자당 진료비가 다소 증가했으나 의료질이 향상된 것을 확인했다.”라며, “분석심사가 근거 기반 자율적 진료 보장 및 개선을 유도해 의료의 질과 비용을 함께 관리가 가능하다.”라고 말했다.

한편, 분석심사 향후 일정은 6월중 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙개정’을 입법예고하고, 7월중 ‘요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준’을 행정예고하며, 8월중 심사평가원장이 ‘주제별 분석심사 요양급여비용의 청구ㆍ심사방법 및 절차’를 공고ㆍ제정한다.

본사업은 오는 8월중 시작될 예정이다.

장영식 기자  sasilbodo@daum.net

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