의사들은 현행 건강보험 심사제도에 대한 불만족이 매우 높고, 문재인 정부 출범과 함께 시작된 정부의 심사평가체계 개편방향에 대해서도 부정적으로 평가하는 것으로 나타났다.

대한의사협회 의료정책연구소(소장 우봉식)는 18일 진료비 심사제도 및 심사평가체계 개편방안에 대한 의료인 인식조사 연구결과를 발표했다.

이번 연구는 2020 전국의사조사 자료를 활용해 실제 진료하는 의사 4,454명을 대상으로 현행 건강보험 진료비 심사제도에 대한 인식과 평가, 진행 중인 정부의 심사평가체계 개편방안에 대한 인지 여부 및 세부 방안에 대한 평가 수준을 조사했다.

먼저, 현행 진료비 심사제도에 대한 전반적으로 어떻게 평가하는지 조사한 결과, 응답자의 84.2%가 부정적으로 평가했고, 15.8%만 긍정적으로 평가했다.

또한, 현행 건강보험 진료비 심사제도가 의료인의 의학적 판단에 따른 의료행위에 미치는 영향 조사에선, 93.6%가 부정적인 영향을 미친다고 응답했고 6.4% 만이 그렇지 않다고 응답했다.

진료비 심사제도의 문제점은 6점(매우 부정) 척도를 기준으로 ▲진료비 심사 후 이의신청 등 행정절차 문제(5.33점) ▲심사기준의 의료자율성 침해 문제(5.29점) ▲심사기준 개발과 적용과정의 문제(5.28점) ▲심사 실명제 문제(5.23점) ▲심사 관련 위원회 및 운영방식의 문제(5.21점) ▲심사 후 조정 내역에 대한 설명 부족의 문제(5.15점) 등으로 인식했다.

진료비 심사제도의 개선방안에 있어서는 전체 응답자의 94.3%가 심사담당자 실명제 도입이 필요하다고 응답했고, 96.8%가 심사제도 참여 위원 및 관련 위원회 운영에 있어 개선이 필요하다고 응답했다.

또한, 진료비 심사 후 행정절차에 있어서는 응답 자의 95.5%가 진료비 심사 조정 내역에 대한 설명이 부족해 개선이 필요하다고 인식하고 있었고, 97.6%는 심사 후 이의신청 등 행정절차의 개선이 필요하다고 인식하고 있었다.

한편 전체 응답자의 92.1%는 진료비 심사제도와 별개로 의료기관의 자율점검 절차의 확대가 필요하다고 인식했다.

한편 정부의 ‘건강보험 보장성 강화정책’에 따라 2018년부터 심사평가원은 건강보험진료비 심사평가제도의 개편작업을 진행해왔다.

정부의 심사평가체계 개편의 방향은 기존의 ‘청구 건 단위, 비용 중심’ 심사에서 ‘질환이나 항목 단위, 의학적 타당성 중심’으로의 전환을 표방하고 있다.

이에 따라 정부의 진료비 심사평가체계 개편방안에 대해 사전에 인지하고 있었는지 조사하였는데 그 결과 응답자의 10.4%만이 정부의 심사평가체계 개편을 인지하고 있는 것으로 나타났다.

정부는 심사평가체계 개편을 위해 세부 개선방안을 제시했는데, 세부 방안에 대한 의사들의 평가 수준을 6점 척도(매우 긍정)로 조사했다.

먼저, 의료인은 심사기준을 임상 진료지침이나 임상문헌을 활용한다는 세부 방안에 대해 4.50점으로 가장 긍정적 으로 평가했고, 전문가심사제도 전환을 위한 위원회 도입을 4.19점으로 평가했다.

또한 주제별 분석심사 적용을 위한 청구명세서 개편을 3.68점, 심사제도와 적정성 평가제도의 연계 확대를 3.65점, 심사과정에서 변이 감지 시 의무기록기반 심층심사 도입과 주제별 심사로의 전환을 3.52점으로 평가했다. 한편 가입자를 포함한 사회적협의체 운영에 대해 3.09점으로 평가했다.

심사평가체계 개편방안에는 주제별, 의학적 타당성 기반의 분석심사를 위해 중장기 적으로 의무기록 기반의 자료수집이 가능하도록 청구명세서를 대폭 개편한다는 계획에 대해서는 전체 응답자의 62.7%는 긍정 평가, 37.3%는 부정적으로 평가했다.

향후 동료의사 심사를 위한 전문가심사위원회 도입 및 확대에 대해서는 전체 응답자의 78.1%가 긍정, 21.9%가 부정 평가를 하는 것으로 나타났다.

가입자를 포함한 사회적 협의체 운영에 대해서는 전체 응답자의 58.0%가 부정, 42.0%는 긍정적으로 평가하는 것으로 나타났다.

일정 부문의 변이가 감지되는 의료기관에 한해 의무기록 기반의 심층심사를 도입한다는 방향에 대해서는 전체 응답자의 55.7%는 긍정, 44.3%는 부정적으로 평가하는 것으로 나타났다.

심사기준에 임상진료지침, 교과서, 임상문헌 등을 활용하겠다는 개편방안에 대해서는 전체 응답자의 84.5%는 긍정, 15.5%는 부정적으로 평가하는 것으로 나타났다.

한편 진료비 심사제도와 요양급여 적정성 평가제도를 연계 확대하는 방향성에 대해서는 전체 응답자의 60.8%는 긍정, 39.2%는 부정적으로 평가하는 것으로 나타났다.

정부의 심사평가체계 개편 방향에 대한 의사들의 전반적인 평가 수준을 조사한 결과 개편 방향을 매우 긍정적으로 평가한다는 응답은 0.7%에 불과했고, 59.0%가 부정적으로 평가했다.

한편 현재 진행 중인 분석심사 선도사업의 사전 인지 여부를 조사한 결과 전체의 7%만 분석심사 선도사업을 알고 있었고 93.0%는 모르고 있다고 응답했다.

특히 현재 의원에서 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환, 천식 등의 만성질환 외래 진료를 보는 의사 혹은 의료기관에서 슬관절치환술을 시행하는 의사를 대상으로 본인이 실제 분석심사 선도사업 대상자임을 인지하고 있었는지 여부를 조사했다.

그 결과 전체의 11.8%는 인지하고 있었다고 응답한 반면, 88.2%는 인지하지 못하고 있었다고 응답했다.

분석심사 선도사업을 확대에 대해 실제 분석심사 선도사업에 참여하고 있는 의사들에 한정해 평가수준을 조사한 결과 실제 선도사업 대상자로서 진료를 하고 있는 의사는 전체 1,037명으로 선도사업 확대에 매우 긍정적이라는 응답은 0.3%에 불과했고, 매우 부정적이라는 응답은 15.9%로 나타났다.

전체적으로 의사들은 현행 건강보험 심사제도에 대해 불만족하고, 정부의 건강보험심사평가체계 개편 방향에 대해서도 부정적으로 인식하는 것으로 나타났다.

의료정책연구소 우봉식 소장은 “심사평가원이 건강보험 진료비 심사제도에 대한 의료현장의 정서를 이해할 필요가 있고, 이해 당사자들과의 충분한 논의와 의사소통을 통해 심사평가체계 방향성을 점검할 필요가 있다.”라고 제언했다.

우 소장은 “특히 정부의 대대적인 홍보에도 불구하고, 현재 진행 중인 분석심사 선도사업은 물론 정부의 심사평가체계 개편방안에 대한 정책대상자인 의료인의 인지도, 정책 이해도가 낮아 정부, 정책 당국의 고민이 필요한 부분이다.”라고 지적했다.

그는 “선도사업은 본 사업에 앞서 효과를 검증하고 적절한 환류가 필요한 만큼 선도사업 과정의 투명한 공개, 의료현장의 의견 수렴이 필요하다.”라고 강조했다.

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