건강보험심사평가원의 경향평가심사(분석심사)에서 의료기관의 약 3%가 기존 진료 경향을 벗어난 것으로 나타났다. 특히 슬관절치환술은 의료기관의 15%가 경향에서 벗어난 것으로 나타나 주목된다.
건강보험심사평가원 김남희 업무상임이사는 5일 원주 심평원 본원에서 가진 전문기자협의회 브리핑에서 분석심사 현황 및 올해 계획을 설명했다.
분석심사란 의료기관 진료정보에 대해 주제별로 분석지표, 청구현황 등을 다차원 분석해 전문심사위원회에서 분석결과와 의학적 근거, 진료 특성 및 종합적으로 검토ㆍ논의 후 중재 방법을 결정하는 심사방식이다.
심평원은 2019년 8월 고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환(만성질환), 슬관절치환술(급성질환) 등 5개 질환과, MRI(자기공명영상진단), 초음파 등 2개 주제 등 7개 영역에 대해 분석심사 선도사업을 시작했다.
이후 2021년 10월 만성신장병(만성질환)과 폐렴(급성질환)을 추가해 7개 질환으로 확대했으며, 이때 MRI(자기공명영상진단)과 초음파 등 2개 주제는 보장성 확대 정책 지원을 위해 현재 진행되고 있는 심사방식을 유지키로 하면서 분석심사에서 제외됐다.
분석심사는 매 분기 의료 질과 비용을 측정해 ▲질이 높고 적정 비용 기관 ▲질이 높고 비용 높은 기관 ▲질이 낮고 비용도 낮은 기관 ▲질이 낮고 비용은 높은 기관으루 구분한다.
분석 결과, 질이 낮으면서 비용은 높은 기관을 경향에서 벗어나는 의료기관으로 판단하고 우선 중재한다.
김남희 이사에 따르면, 지난해 4분기 기준으로 경향에서 벗어나는 의료기관은 전체 의료기관의 3% 수준이다.
주제별로는 의원 외래를 중심으로 진료기 이뤄지는 만성질환과 병원급 이상에서 실시하는 슬관절치환술이 경향에서 벗어나는 의료기관이 많았다.
특히 슬관절치환술의 경우, 적용 대상과 기준 등이 달라 최대 15% 의료기관이 경향에서 벗어났다.
의료 질은 낮으면서 비용이 높은 기관은 지표 및 청구현황 분석 등을 통해 전문가심사위원회(PRC)에서 중재 여부를 결정해 수행하고 있다.
김남희 이사는 “주제별 분석심사는 그 간의 운영절차 상 미비점을 보완하고 모형을 정교화해 올해 본 사업으로 전환할 계획이다.”라고 밝혔다.
김 이사는 “현재 고혈압, 당뇨병 만성질환과 슬관절 치환술 등 기존 5개 주제 외에 지난해 만성신장병과 폐렴을 추가했고, 올해 단극성 우울장애와 견봉성형술 도입을 계획하고 있다.”라며, “심평원은 구조적으로도 지원역할을 재설정하고 새 심사체계가 정착될 수 있도록 힘을 쏟을 예정이다.”라고 강조했다.
또, “자율형 분석심사도 의료기관의 자율성과 전문성을 존중하며 환자의 건강결과 향상에 도움이 되는 영역으로 확대할 예정이다.”라고 말했다.
그는 “분석심사가 새로운 심사방식의 하나로, 내ㆍ외부에 안정적으로 정착될 수 있도록 의사협회 등 이해관계자들과 지속적으로 소통하겠다.”라고 덧붙였다.