“빅데이터를 활용한 분석모형으로 불법개설의료기관을 잡는다.”
국민건강보험공단 신순애 빅데이터전략본부장은 17일 원주본원에서 가진 보건전문기자단 브리핑에서 분석모형을 활용해 사무장병원을 적발한 사례를 공개했다.
건보공단은 모니터링 방식으로 사무장병원을 적발해 왔으나 한계를 느껴 선제적 관리를 위한 신기술 활용 시스템 개발에 나섰고, 현재 보건의료 빅데이터를 활용해 불법 사무장병원을 적발하고 있다.
건보공단에 따르면, 보건의료 빅데이터를 활용해 불법의료기관을 처음 적발한 사례는 사무장약국이다.
공단은 비의료인이 약국을 운영할 목적으로 건물을 매입하고 봉직약사를 통해 약국을 개설ㆍ운영한 경우를 적발했다. 해당 비의료인은 경찰에서 검찰로 기소 송치된 상태다.
두번째 사례는 비의료인과 의료인이 공모한 사무장병원 사례다.
비의료인 부부 A 씨와 B 씨는 신용불량자인 의료인과 공모해 의료인을 봉직의사로 고용해 사무장병원을 운영했다.
의료기관 개설 후 비의료인 A 씨는 건강검진 센터장으로 재직하면서 병원 운영과 행정업무를 총괄하고, 비의료인 B 씨는 총무부장으로 근무하며 병원 재정을 담당하는 등 불법 운영한 경우를 적발했다.
박향정 조사지원부장은 “진료현황이나 진료내역 등 빅데이터를 가지고 데이터마이닝을 통해 불법개설 의심기관 감지 시스템을 운영하고 있는데, 현재 34개 지표를 운영하고 있다.”라고 설명했다.
박 부장은 첫번째 사례는 34개 지표중 대표적인 지표인 건물주 가족 근무모형에 해당한다고 말했다.
박 부장은 “요양기관이 위치한 건물의 건물주가 요양기관에 비의료인으로 근무하는 것으로, 이 사안이 포착되면 행정조사를 하고 의심점이 발견되면 경찰에 수사를 의뢰한다. 위법사항이 적발되면 후속조치를 하는 경우로, 종종 적발되는 사례다.”라고 말했다.
그는 “고령의 약사에게 면허대여를 한다거나, 약사가 운영하다가 죽게되면 가족이 이용하는 사례 등이 있다.”라고 덧붙였다.
박 부장은 두번째 사례는 동개설자 개ㆍ폐업 반복 모형에 해당한다고 말했다.
박 부장은 “비의료인인 부부가 병원운영과 행정업무를 맡고, 의료인이 진료를 맡는 경우다. 주로 사무장이 건물을 매입하고 여러 명의 신용불량자 의료인의 면허를 대여해서 병원을 이용하는 사례다.”라고 설명했다.
박 부장은 선정하는 지표에 대해선 행정조사를 한 직원들의 의견을 받아서 개발하고 매년 기존 지표와 비교해 반영한다고 설명했다.
박 부장은 “건물주 가족 근무모형의 경우, 자격부가 보험료를 부과하다 보면 자격부과 현황이 있고, 신고된 요양기관의 건물주의 진료내역을 알수 있다. 요양기관에 근무하는 사람이 어떤 사람인지 존ㆍ비속까지 파악할 수 있다. 건물주 직계가족이 요양기관에 근무할 경우 의심기관에 해당돼 구체적으로 확인한다.”라고 말했다.
다만, 34개 지표에 대해선 구체적으로 공개할 수 없다고 밝혔다.
박 부장은 “ 지표는 공개된 사항이 아니다. 내부적으로 직원들이 공유하고 있다.”라고 말했다.
박종헌 빅데이터운영실장도 “모형을 공개하면 부작용이 발생할 수 있다. 모형에 벗어나는 불법으로 개설하는 사례가 발생하기 때문에 공개할 수 없다.”라고 언급했다.
박 실장은 “34개 모형은 실제 사례와 구분해야 한다. 빅데이터를 데이터마이닝 하는 과정에서 축적된 정보로 불법개설기관을 적발하는 것으로 이해해 달라.”고 덧붙였다.
신순애 본부장은 “현재 불법개설의료기관 적발률을 높이기 위해 공단 데이터를 활용한 사전분석 강화, 불법개설감지시스템 고도화 등을 추진중이다.”라고 말했다.